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兒童咳嗽發(fā)熱再激增,一張基層處方爆火了

近期，全國多地發(fā)熱患者就診量再度提高，尤其是兒童患者，有家長(cháng)反映，孩子已經(jīng)近一個(gè)多月沒(méi)去上課了，甲流前腳剛好，后腳又感染了乙流，感冒發(fā)燒斷斷續續，一直好不利索，真是受不完的罪……

據國家流感中心發(fā)布的周報，目前雖然還是以甲型流感為主，但乙型流感的占比正在持續上升，全國范圍內的檢出率達35.5%。

面對甲流乙流輪番來(lái)攻，多地醫院正在應對流感來(lái)襲。元旦前，廣州市婦女兒童醫療中心的發(fā)熱門(mén)診量一度降到每天1500人次，現在又回升至日均2500人次的高位；杭州市兒童醫院發(fā)熱門(mén)診的日均接診量超過(guò)1000；浙江省余姚市婦幼保健院的夜間急診能排到500號左右。除了城市，快手、抖音等短視頻顯示，山東、安徽、河南、四川等農村地區的衛生院、私人診所前來(lái)打針吊水的兒童能排成上百米的長(cháng)隊。

就在這咳嗽發(fā)熱再激增的1月份，一張來(lái)自于基層的處方單在互聯(lián)網(wǎng)上爆火了起來(lái)，立刻引發(fā)了將近20萬(wàn)醫生的強烈討論，引起了一陣波濤洶涌！

從這張基層處方單可以看出，孩子感冒發(fā)燒去看病，醫師上來(lái)就天羅地網(wǎng)一番操作。開(kāi)出克林霉素尚能理解，緊接著(zhù)居然還有中藥注射液清開(kāi)靈、激素類(lèi)藥物地塞米松、抗病毒藥物利巴韋林。

一看到這張處方單，筆者就頭皮發(fā)麻，這還只是基層用藥，上來(lái)就扔了一個(gè)核彈，激素和利巴韋林一共各用5支，居然還是注射給藥，并不是能減輕副作用的局部霧化。真想問(wèn)，現在的基層醫生真的那么大膽嗎？也不仔細斟酌，上來(lái)就給兒童開(kāi)這么全面出擊的藥物，也不考慮后果？

安徽皖北一名醫生看到這張處方后給出了自己的思考：“診所基本都是這個(gè)處方！而且效果賊不賴(lài)，老百姓就喜歡這樣的處方，我來(lái)給你說(shuō)說(shuō)這其中的套路！你猜為啥不用青霉素或者頭孢，而是換成了克林霉素？ 因為青霉素易過(guò)敏，頭孢需皮試，左氧有胃腸道反應，于是，他們選了個(gè)有效又折中的方子，用克林霉素或林可霉素，甚至有的診所能開(kāi)出極其廣譜的亞胺培南！也別管培養什么超級耐藥菌了，老百姓說(shuō)好那就是好，你三天治不好病，你就是庸醫！”

“清開(kāi)靈、炎琥寧、板藍根、柴胡、穿心蓮都是他們必備的，只要是中藥制劑，那就能掙大錢(qián)，診所必開(kāi)，也別管中藥注射液安不安全、過(guò)不過(guò)敏了！激素前2-3天也必用，患者追求癥狀學(xué)效果，你診所醫生要想混的下去，就得用，不然你醫術(shù)就不高明，這是為何正規的內科醫師干不過(guò)診所的原因之一。”

“至于利巴韋林，那更是隨便用，你指南上說(shuō)禁忌癥多，兒童慎用，什么過(guò)敏性休克、生殖毒性，患者甲流乙流那么多，總得來(lái)上一樣抗病毒的藥物吧，全面突擊，總有一樣能治好病。這些藥主打便宜，有效，利潤高，至于患者后續的影響，他們實(shí)在無(wú)暇顧及，這就是診所醫生的治病邏輯，大三甲用啥，他們用啥，直到讓大三甲無(wú)藥可用……”

近20萬(wàn)名醫生驚呆了!

大三甲醫生：不規范，風(fēng)險大，能不能別這么開(kāi)？

有的患者要求一天就得治好病

重慶一名三甲醫院的呼吸內科醫生非常不認同這張處方，但又表示無(wú)奈，她說(shuō)道：“對于兒童患者，你搞火力全覆蓋、范圍打擊那一套真的很危險！我先說(shuō)，這張處方效果一定很好，激素、抗病毒、廣譜抗生素都用上了，能不好嗎？

但是激素和利巴韋林分量用的極大，溶液濃度用的不對，在以往的醫療事故中，克林霉素和利巴韋林由于濃度太高、滴速太快造成的猝死和過(guò)敏性休克比比皆是，這都是教訓。

作為醫生，哪怕一千個(gè)患者出現一例事故都是不能承受的，我絕不能接受激素、抗生素、抗病毒一起混用，在我眼里，這就是在亂搞。而且對兒童使用抗生素，我只會(huì )用窄譜抗生素精準打擊，有的診所醫生竟然還開(kāi)亞胺培南，這簡(jiǎn)直是作死。”

隨后她又講到：“我作為醫生只能?chē)烙诼杉海懿涣藙e人，只能全憑一個(gè)良心。激素的副作用大家都知道，不要裝著(zhù)不懂，為什么有的孩子經(jīng)常感冒，動(dòng)不動(dòng)就肺炎？完全就是為了好得快，一生病就要求醫生輸激素，醫生往往也不懂得拒絕。可為什么不拒絕呢？說(shuō)實(shí)在的，吊兩瓶維生素，病人也能緩解，診所也能賺到錢(qián)，你非要開(kāi)那么重且雜的藥，后期風(fēng)險就完全不考慮了，我們能不能堅守一下原則？激素能不開(kāi)就不開(kāi)，跟患者講清楚利害關(guān)系，我就不信患者不理解，哪個(gè)患者愿意把自己置于高風(fēng)險的處境？”

為了患者好，非必要不給患者開(kāi)廣譜抗生素和激素類(lèi)藥物，患者能理解嗎？四川一名醫生給出了自己的回答。

他表示：“三個(gè)月以前我也會(huì )嫌棄這張處方。但之后給一個(gè)上呼吸道感染的小朋友看病，因為那個(gè)小朋友一感冒就被帶去診所打激素，然后我給他爺爺講了先不用激素，避免影響孩子發(fā)育，感冒咳嗽都有個(gè)過(guò)程，不要想著(zhù)一天就治好了。然后回去孩子癥狀沒(méi)好轉，第二天早上都還沒(méi)交班，孩子他奶奶就跑辦公室來(lái)罵，怎么難聽(tīng)怎么罵，說(shuō)我們年輕醫生只配坐在辦公室里混吃等死，連個(gè)感冒咳嗽都醫不好，還趕不上一個(gè)診所的村醫。你親身經(jīng)歷過(guò)了以后你還會(huì )嫌棄這張處方嗎？你還會(huì )考慮什么激素的遠期危害嗎？我反正從那以后不會(huì )管了，心態(tài)變了，我為他的長(cháng)期考慮，他反而責怪我，我能怎么辦？開(kāi)這么重的處方，都是患者逼的！”

如今，基層的現狀就是這樣，不驗血、不拍片做CT，甚至各種抗原檢測試劑也沒(méi)有，發(fā)燒咳嗽無(wú)法精準診斷，為了省事求全面，更為了追求效果，三素一湯（抗生素、激素、抗病毒，以及糖和鹽）已經(jīng)成了標配，至于其他的，老百姓不管，老百姓看中的只會(huì )是效果，只要不把他打出嚴重問(wèn)題就可以了。

可一旦真的出現了嚴重問(wèn)題，患者和診所又都無(wú)法承擔沉重的代價(jià)，說(shuō)到底這是一個(gè)概率問(wèn)題，醫生和患者都心存僥幸，都在賭，賭患者沒(méi)事，賭自己是命運眷顧的人，這真的很無(wú)奈，患教工作還有非常長(cháng)的路要走。

請注意用藥安全！

避免頭孢曲松+地塞米松聯(lián)合配伍！

避免兒童使用中藥注射制劑！

在患者一味求效果、求立竿見(jiàn)影的現狀下，可以想象，基層的不規范用藥肯定很難改變，畢竟沒(méi)效果就沒(méi)患者。但筆者還是要勸誡基層醫生多注意藥物配伍的安全性，平時(shí)開(kāi)處方要避免！

前幾天，臨床上就報道了一例地塞米松聯(lián)用頭孢曲松導致患者猝死的案例，這到底是為什么呢？

通過(guò)查閱頭孢曲松的說(shuō)明書(shū)可知：頭孢菌素類(lèi)靜脈輸液中加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥(間羥胺、去甲腎上腺素等)、苯妥英鈉、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B族、維生素C等時(shí)將出現混濁。由于本品的配伍禁忌藥物甚多，所以應單獨給藥。

其次，應用頭孢曲松期間飲酒或服含酒精藥物時(shí)在個(gè)別病人可出現雙硫侖樣反應，故在應用本品期間和以后數天內，應避免飲酒和服含酒精的藥物。

地塞米松屬高效、低毒的糖皮質(zhì)激素，在與多種藥物（如左氧氟沙星、葡萄糖酸鈣等）混合輸液時(shí)可產(chǎn)生渾濁、沉淀等化學(xué)物理反應。

地塞米松含兩個(gè)烯鍵，具有一定的還原性；頭孢曲松鈉含有羧基，具有一定的氧化性。兩者配伍有可能發(fā)生氧化還原反應或聚合反應，帶來(lái)理化性質(zhì)的改變。

注射用頭孢曲松鈉為原粉無(wú)菌填裝制劑，加水制成溶液后 pH 宜控制在 6.0～8.0 的弱酸性環(huán)境中，β-內酰胺環(huán)在近中性的溶液環(huán)境中穩定性較好。而使用最多的地塞米松的劑型是地塞米松磷酸鈉注射液，其水溶液的 pH 在 7.5～10.5 時(shí)較穩定，顯弱堿性。兩者在同一水溶液中混合，存在發(fā)生酸堿中和反應的可能性。

在統計分析了在 2007 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日期間，上報至國家藥品不良反應監測系統的頭孢曲松鈉與地塞米松同瓶配伍藥物不良反應的數據，共計檢索 2111 例，最終納入 1289 例，其中嚴重報告 166 例（占 12.88%）；給藥途徑以靜脈滴注為主（1275 例，占 98.91%）。

因此，頭孢菌素與地塞米松同瓶配伍，存在理化性質(zhì)改變的風(fēng)險，進(jìn)而降低藥效和引起更多藥物不良反應。同瓶配伍的地塞米松不足以完全預防頭孢曲松鈉的過(guò)敏反應。臨床應避免將頭孢菌素與地塞米松同瓶配伍給藥，防止藥物不良反應的發(fā)生。

另外，還有一個(gè)需要特別注意的事情，請勿給兒童開(kāi)具中藥注射液的處方！！近期在一些給兒童的處方中頻頻出現中藥注射液，其中不乏柴胡注射液、魚(yú)腥草注射液、清開(kāi)靈注射液，事實(shí)上，因中藥注射制劑所出的事故屢見(jiàn)不鮮，已被頻頻警告！

2015年全國藥品不良反應監測網(wǎng)絡(luò )共收到中藥注射制劑報告12.7萬(wàn)例次，嚴重報告9798例次（7.7%），從2018年開(kāi)始，食品藥品監督總局就多次發(fā)布公告，先后要求柴胡注射液、雙黃連注射液和魚(yú)腥草注射液等多種中藥制劑修訂說(shuō)明書(shū)，并強調對兒童、新生兒及嬰幼兒應該做出慎用或禁用要求。

上文的處方中，在使用中藥制劑的同時(shí)，也應用了多種抗過(guò)敏藥物，就算因中藥注射制劑導致過(guò)敏或出現了副作用，癥狀也可能會(huì )被掩蓋，因此，接診兒童時(shí)，對于不能明確效果和不良反應的中藥注射制劑，請勿使用!

來(lái) 源 | 梅斯醫學(xué)

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