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又有2名醫生因詐騙保險金被依法逮捕。

據蘭州晨報報道，今年4月，蘭州某保險公司報案稱(chēng)：公司理賠中心在審核理賠的21起案件時(shí)，發(fā)現某醫院醫生田某某、梁某，伙同他人以虛構住院信息、偽造病例、虛開(kāi)結算票據等手段，多次詐騙公司保險金，已發(fā)現騙取保費34萬(wàn)余元。

經(jīng)查，2019年以來(lái)，嫌疑人田某某、梁某利用私人醫院管理漏洞，依托院長(cháng)助理及醫師、藥房主管等身份便利，以非法占有為目的，采取偽造住院病歷、結算依據、用藥清單及門(mén)診治療冒充住院治療等手段申報保險理賠，多次為同事及朋友牟取利益，并從中收取好處費。

目前，2名犯罪嫌疑人已被依法執行逮捕，并全額挽損41萬(wàn)余元，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

據蘭州市公安局透露，這是蘭州市城關(guān)公安分局破獲的甘肅省首例涉意外傷害保險詐騙案。

實(shí)際上，這不是第一起醫生詐騙保險公司的案件，2022年1月，中國裁判文書(shū)網(wǎng)和安徽省保險行業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)布了一起重大疾病保險詐騙案件的詳情，主犯竟是公立三甲醫院醫生。

亳州市人民醫院南院神經(jīng)內科二科室主治醫師明某某趁職務(wù)之便，利用自己科室的患者或指使親戚朋友偽裝成患者住院，在住院期間，虛構患者患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠。經(jīng)偵查，已發(fā)現該團伙作案7起，單件案值最高達68萬(wàn)元。

作為主犯，明某某因犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個(gè)月，并處罰金人民幣十萬(wàn)元，并退還不法所得。

保險公司賠到“起疑”

“又一個(gè)！”2020年下半年，接到一份理賠報案時(shí)，安徽一家保險公司理賠員心里直犯嘀咕。在此前的同業(yè)交流中，保險公司理賠人員發(fā)現，一段時(shí)間以來(lái)，以“急性心肌梗塞”為由申請重大疾病理賠的案件明顯增加，而且，其中一些報案人存在高度雷同的行為。

雷同細節包括：同樣的醫院，同樣的醫生簽名，重復出現的手機號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買(mǎi)過(guò)年繳幾百元的線(xiàn)上消費型重大疾病保險……在購買(mǎi)保險不久之后，這些人就身患重疾申請理賠。

理賠人員還發(fā)現，在保險公司的理賠調查中，一些人對投保細節，例如投保手機號，投保人名字，繳費銀行卡等說(shuō)不清楚。在一家保險公司進(jìn)行面訪(fǎng)時(shí)，一位被保險人對自己的住院細節，例如醫生性別、入院流程均含糊其辭，難以說(shuō)清。

一些被保險人還會(huì )拒絕保險公司面訪(fǎng)調查。一旦保險公司啟動(dòng)理賠調查，有些人又會(huì )撤回理賠或者退保。

如此異常的情況引起安徽保險行業(yè)的注意。

據安徽保協(xié)發(fā)布消息稱(chēng)，早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某某的理賠案件中發(fā)現疑點(diǎn)，委托大童保險公估有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“大童公估”）前往亳州市進(jìn)行調查。

在調查過(guò)程中，大童公估調查員想起近半年連續接到過(guò)多家保險公司委托的亳州急性心梗重疾案件調查任務(wù)，就診醫院都是亳州市人民醫院。

調查員仔細比對此類(lèi)調查案件材料后，發(fā)現所有案件在“就診醫院”“就診病區”“疾病類(lèi)別”“住院流程”“觀(guān)察期后立即出險”等方面存在高度雷同。

為進(jìn)一步擴大線(xiàn)索篩查范圍，大童公估向安徽省保險行業(yè)協(xié)會(huì )（簡(jiǎn)稱(chēng)“安徽保協(xié)”）報案，安徽保協(xié)迅速組織轄內壽險公司進(jìn)行排查，要求各公司梳理自2019年以來(lái)亳州譙城區轄區內，因重大疾病保險（心肌梗死等心臟類(lèi)疾病）申請理賠的所有人員數據，共19家公司反饋141條數據。

大數據對比發(fā)現“重大問(wèn)題”

與此同時(shí)，安徽保協(xié)接收到195條由亳州市譙城區醫保局發(fā)來(lái)的亳州市人民醫院近10年來(lái)神經(jīng)內科確診的心肌梗死病人數據，醫保局請安徽保協(xié)協(xié)查這些數據的投保和理賠情況。而這些患者，竟與前期組織行業(yè)排查的人員出奇的一致。

此時(shí)，調查工作還在繼續。通過(guò)對以上所有信息的進(jìn)一步核查比對，發(fā)現了諸多疑點(diǎn)，例如：更多的重復電話(huà)號碼、重復地址出現；個(gè)別案件在A(yíng)家公司申請理賠的同時(shí)，被保險人為對抗面訪(fǎng)，將B公司的保單退保或撤案；明某某冒充被保險人接聽(tīng)理賠電訪(fǎng)電話(huà)等等，團伙騙保的疑點(diǎn)逐步上升。

安徽保協(xié)依據“2019年1月-2020年9月、亳州市人民醫院、住院期間突發(fā)急性心肌梗塞、冠脈CTA后出院、未見(jiàn)后續治療”等關(guān)鍵詞，以及之前獲取到的十多個(gè)手機號，再次組織轄內各家保險公司進(jìn)行風(fēng)險排查，此輪排查共發(fā)現10名已經(jīng)因為“急性心肌梗塞”出險的被保險人，而這些人員的就診地點(diǎn)無(wú)一例外，都是明某某所在醫院。

安徽銀保監局將此案移交安徽省公安廳經(jīng)偵總隊。

最終，這起以醫生為主犯，院內院外人員一起內外勾結，以虛構保險事故騙取保險理賠金形成“產(chǎn)業(yè)鏈”，且涉案金額特別巨大的系列保險詐騙案件浮出水面。

工作不忙的醫生曾賣(mài)過(guò)保險

作為醫生的明某某為什么打起重大疾病保險的主意呢？

據明某某某交代，其平時(shí)工作不是很忙，利用空余時(shí)間賣(mài)線(xiàn)上的保險，加入的云保平臺，后來(lái)解約了。

明某某的騙保行為并不高明，就是利用職務(wù)之便使沒(méi)有重癥的患者確診患有急性心肌梗死，從中牟利。

經(jīng)查明，明某某讓顏某購買(mǎi)眾安在線(xiàn)重大疾病保險,同時(shí)明某某為顏某購買(mǎi)了復星聯(lián)盟、光大永明、瑞華健康重大疾病保險。在上述保險過(guò)了觀(guān)察期后，2020年5月，明某某安排顏某到亳州市人民醫院南院呼吸內科住院，安排夏成冒充顏某做冠狀動(dòng)脈ＣＴＡ檢查，使顏某確診患有急性心肌梗死。后明某某冒充顏某向復星聯(lián)合、眾安在線(xiàn)、光大永明、瑞華健康保險申請理賠，成功騙取眾安在線(xiàn)保險理賠款2萬(wàn)元（明某某占為已有），騙取光大永明保險理賠款128548元。

2019年，明某某替其岳父汪某1購買(mǎi)多份保險。2020年1月期間，明某某安排汪某1到亳州市人民醫院住院，明某某在明知汪某1未患有急性心肌梗死的情況下，安排他人冒充汪某1做冠脈ＣＴＡ檢查，使汪某1確診急性心肌梗死。汪某1出院后，明某某使用汪某1虛假的病歷向保險公司申報重大疾病保險理賠，向支付寶公司申報互助寶，騙取國華人壽、泰康在線(xiàn)、眾安在線(xiàn)重大疾病保險307771.64元，騙取支付寶公司重大疾病互助金10萬(wàn)元。上述款項到賬后，均被明某某轉入其本人或其控制的賬戶(hù)。

此外，明某某還幫助他人實(shí)施騙保行為，明某某從中獲取好處費。

明某某辯護人認為，明某某在偵查階段向公安機關(guān)提供線(xiàn)索，舉報他人保險詐騙，構成立功，可減輕處罰；自愿認罪認罰，可從輕處罰；曾積極投身抗疫，可酌情從輕處罰；建議在量刑建議幅度內從輕處罰。

法院查明，被告人明某某、朱某進(jìn)行保險詐騙活動(dòng)，數額特別巨大，行為已構成保險詐騙罪。

一審判決，明某某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個(gè)月，并處罰金人民幣十萬(wàn)元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬(wàn)元。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，商業(yè)保險資金也是民眾的“救急錢(qián)”。

《中華人民共和國刑法》規定，以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養老金、工傷、失業(yè)等社會(huì )保險金或者其他社會(huì )保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為。詐騙公私財物數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，最高可處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財產(chǎn)。保險詐騙罪包含投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金等五種情形。

資料來(lái)源：

安徽省保險行業(yè)協(xié)會(huì )：《涉案800萬(wàn)保險詐騙團伙主犯獲刑十年》

證券時(shí)報·券商中國：12家保險公司被坑，安徽一團伙騙保案細節曝光，一位醫生竟是主犯…

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