輸液漏了這件“小事”，衛生室被罰萬(wàn)元
該衛生室涉嫌違反《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款的規定，執法人員依據現場(chǎng)情況制作了現場(chǎng)筆錄，并下達了衛生監督意見(jiàn)書(shū)責令其立即改正違法行為。
依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項的規定對該衛生室立案處罰，遵照《山東省衛生健康行政處罰裁量基準》第157條“一般違法情形”的規定，最終給予當事人警告并罰款人民幣壹萬(wàn)元整（￥10000.00）的行政處罰。當事人于2022年10月11日自覺(jué)完全履行行政處罰。
相關(guān)法律,基層醫生勿碰紅線(xiàn)
《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款：醫療機構及其醫務(wù)人員應當按照國務(wù)院衛生主管部門(mén)的規定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。
《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項：醫療機構及其醫務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門(mén)責令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫務(wù)人員可以責令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執業(yè)活動(dòng);構成犯罪的，依法追究刑事責任；未按規定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；
以案釋法,病歷書(shū)寫(xiě)要重視
根據《醫療機構病歷管理規定》：第一條 病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。
由此可以認定病歷包含處方，處方屬于病歷中的一類(lèi)形式，根據《處方管理辦法》處方的定義：第二條 本辦法所稱(chēng)處方，是指由注冊的執業(yè)醫師和執業(yè)助理醫師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書(shū)。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。
所以在執法中，如果醫療機構及其醫務(wù)人員未按規定開(kāi)具處方，應當依法查處。若是單純處方書(shū)寫(xiě)不規范（未簽字，字跡潦草等），可以按照《處方管理辦法》進(jìn)行處理。
如若不開(kāi)具處方就為患者治療，應當按照違反《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款：醫療機構及其醫務(wù)人員應當按照國務(wù)院衛生主管部門(mén)的規定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項的規定處罰。因此，本案處罰適用法律適當。
處罰這么嚴重,病歷還可以修改嗎？
醫師一邊診治病人，一邊還要書(shū)寫(xiě)病歷，病歷書(shū)寫(xiě)錯誤的情況難以避免。尤其是搶救病人，容易忙中出錯。
那么書(shū)寫(xiě)錯誤的病歷可以修改嗎？答案是肯定的。但是修改病歷應在法定時(shí)間內、以法定方式進(jìn)行修改，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。
有關(guān)病歷修改，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》明確要求：
1、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
2、打印病歷編輯過(guò)程中應當按照權限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
3、因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
對醫療機構與醫務(wù)人員而言，病歷是證明自己在醫療過(guò)程中是否做錯的重要證據，規范書(shū)寫(xiě)病歷，既是對患者負責，也是對自己負責。
病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)小事。醫師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應注意遵循客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范等六個(gè)原則，從法律法規角度深刻認識到病歷資料的重要性與隨意改動(dòng)的嚴重后果，切忌隨意篡改。
來(lái) 源 | 山東衛生監督執法、棗莊衛監
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