感染性心內膜炎的病原學(xué)與抗菌治療
2018-12-17 10:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：龍振晝
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 抗菌治療對于有效治療IE是必不可少的。在IE的診斷確立以后，優(yōu)化抗菌藥物治療方案和用藥期間保持恒定的血藥濃度，是至關(guān)重要的。抗菌治療主要包括經(jīng)驗性治療和依據血液培養、藥物敏感試驗的結果選擇藥物治療。
很多微生物可以導致感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE），其中葡萄球菌和鏈球菌最為多見(jiàn)：葡萄球菌感染是院內IE的常見(jiàn)病原，而鏈球菌感染則是社區獲得性IE的常見(jiàn)原因。在醫院檢驗科培養出的IE病原菌分布中，金黃色葡萄球菌占31%，草綠色鏈球菌占17%，其他依次是腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、牛鏈球菌，其他鏈球菌、其他革蘭氏陰性菌等等。
隨著(zhù)IE發(fā)病危險因素的增多，IE的發(fā)病率也逐年上升。這些危險因素中，和患者相關(guān)的主要有：年齡大于60歲、男性患者、靜脈注射***、口腔/牙齒感染；此外，心瓣膜病、先天性心臟病以及瓣膜置換后，發(fā)生IE的風(fēng)險也要增加；一些長(cháng)期的置入導管和血管內侵入操作患者、長(cháng)期血液透析者、HIV感染也能夠增加IE的風(fēng)險。
抗菌治療對于有效治療IE是必不可少的。在IE的診斷確立以后，優(yōu)化抗菌藥物治療方案和用藥期間保持恒定的血藥濃度，是至關(guān)重要的。抗菌治療主要包括經(jīng)驗性治療和依據血液培養、藥物敏感試驗的結果選擇藥物治療。
1、經(jīng)驗治療
對于疑似IE的患者，血培養結果通常需要等待1-3天才能獲得。因此，準確的判斷，是制定治療方案的關(guān)鍵一環(huán)。在給予抗菌藥物治療之前，應該盡可能從不同穿刺部位至少抽取兩管血培養(最好三管)標本之后，再進(jìn)行經(jīng)驗性治療。抽取每套血樣本的時(shí)間間隔，最好為30-60分鐘。選擇經(jīng)驗性抗菌藥，應該充分考慮到最可能的致病菌。
一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗性治療應覆蓋鏈球菌、腸球菌，以及甲氧西林敏感和耐藥的葡萄球菌。對于大多數的患者，萬(wàn)古霉素是一種恰當的初始治療用藥選擇，用法一般為15-20mg/kg，每隔8-12小時(shí)用藥一次，一次用量不超過(guò)2g。對于那些有并發(fā)癥風(fēng)險、感染累及人工瓣膜，或者并發(fā)中至重度心力衰竭的患者，需請心臟外科醫生會(huì )診。此外，請感染病專(zhuān)家會(huì )診，也可能會(huì )有所幫助。
2、藥物選擇
最好的抗生素方案，取決于病原體和體外藥敏試驗的結果：葡萄球菌性IE，屬于甲氧西林敏感型，可采用半合成青霉素治療，比如萘夫西林或苯唑西林或氟氯西林；對甲氧西林耐藥，應采用萬(wàn)古霉素治療，或達托霉素，利奈唑胺的使用存在一定的爭議；對于草綠色鏈球菌和牛鏈球菌引起的IE，如果是對青霉素高度敏感的，可以使用青霉素G或頭孢曲松治療；對于青霉素高度耐藥的腸球菌性IE，可采用慶大霉素聯(lián)合氨芐西林舒巴坦或萬(wàn)古霉素治療6周；對于高度耐氨基糖苷類(lèi)或萬(wàn)古霉素的腸球菌，治療方案包括達托霉素或利奈唑胺，以及聯(lián)用氨芐西林和頭孢曲松等。
3、療效觀(guān)察
一般來(lái)說(shuō)，大多數IE患者在使用抗菌藥物以后，3-5天體溫會(huì )下降。在開(kāi)始抗菌藥物治療后48小時(shí)，應通過(guò)復查血培養對初始治療的微生物學(xué)效果進(jìn)行評估，最好每24-48小時(shí)抽取2套血標本培養，同時(shí)要進(jìn)行詳細的體格檢查，以評估患者是否存在心力衰竭、栓塞和其他的并發(fā)癥表現。
4、抗菌療程
抗菌治療的療程，取決于病原體和瓣膜感染的部位，必須足以根除瓣膜贅生物內生長(cháng)的微生物。對于培養出為陽(yáng)性的患者，療程應從血培養轉陰的第一天算起。大多數患者要接受長(cháng)達六周的胃腸外用藥治療。一旦患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩定，可以考慮停止靜脈用藥，轉為門(mén)診治療。
5、門(mén)診隨訪(fǎng)
抗菌治療結束以后，應該及時(shí)拔除用于輸入抗菌藥物的留置導管，定期檢查血常規、血沉、c反應蛋白，以及心臟的彩超等。對于有口腔疾病患者，要重點(diǎn)關(guān)注牙周疾病的情況，積極治療牙齦、牙周病和齲齒等疾病，根除所有口腔活動(dòng)性的感染源，告知患者每日注意口腔衛生。對于有靜脈注射***史的患者，應該及時(shí)轉診至戒毒中心，
總之，IE的治療，在細菌培養結果出來(lái)之前，經(jīng)驗性治療很重要，血培養結果出來(lái)之后，要根據具體的情況，參照藥物敏感試驗的結果，合理用藥、優(yōu)化給藥方案，維持恒定的血藥濃度，并保證充足的療程。
圖片來(lái)源：123RF
隨著(zhù)IE發(fā)病危險因素的增多，IE的發(fā)病率也逐年上升。這些危險因素中，和患者相關(guān)的主要有：年齡大于60歲、男性患者、靜脈注射***、口腔/牙齒感染；此外，心瓣膜病、先天性心臟病以及瓣膜置換后，發(fā)生IE的風(fēng)險也要增加；一些長(cháng)期的置入導管和血管內侵入操作患者、長(cháng)期血液透析者、HIV感染也能夠增加IE的風(fēng)險。
抗菌治療對于有效治療IE是必不可少的。在IE的診斷確立以后，優(yōu)化抗菌藥物治療方案和用藥期間保持恒定的血藥濃度，是至關(guān)重要的。抗菌治療主要包括經(jīng)驗性治療和依據血液培養、藥物敏感試驗的結果選擇藥物治療。
1、經(jīng)驗治療
對于疑似IE的患者，血培養結果通常需要等待1-3天才能獲得。因此，準確的判斷，是制定治療方案的關(guān)鍵一環(huán)。在給予抗菌藥物治療之前，應該盡可能從不同穿刺部位至少抽取兩管血培養(最好三管)標本之后，再進(jìn)行經(jīng)驗性治療。抽取每套血樣本的時(shí)間間隔，最好為30-60分鐘。選擇經(jīng)驗性抗菌藥，應該充分考慮到最可能的致病菌。
一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗性治療應覆蓋鏈球菌、腸球菌，以及甲氧西林敏感和耐藥的葡萄球菌。對于大多數的患者，萬(wàn)古霉素是一種恰當的初始治療用藥選擇，用法一般為15-20mg/kg，每隔8-12小時(shí)用藥一次，一次用量不超過(guò)2g。對于那些有并發(fā)癥風(fēng)險、感染累及人工瓣膜，或者并發(fā)中至重度心力衰竭的患者，需請心臟外科醫生會(huì )診。此外，請感染病專(zhuān)家會(huì )診，也可能會(huì )有所幫助。
2、藥物選擇
最好的抗生素方案，取決于病原體和體外藥敏試驗的結果：葡萄球菌性IE，屬于甲氧西林敏感型，可采用半合成青霉素治療，比如萘夫西林或苯唑西林或氟氯西林；對甲氧西林耐藥，應采用萬(wàn)古霉素治療，或達托霉素，利奈唑胺的使用存在一定的爭議；對于草綠色鏈球菌和牛鏈球菌引起的IE，如果是對青霉素高度敏感的，可以使用青霉素G或頭孢曲松治療；對于青霉素高度耐藥的腸球菌性IE，可采用慶大霉素聯(lián)合氨芐西林舒巴坦或萬(wàn)古霉素治療6周；對于高度耐氨基糖苷類(lèi)或萬(wàn)古霉素的腸球菌，治療方案包括達托霉素或利奈唑胺，以及聯(lián)用氨芐西林和頭孢曲松等。
3、療效觀(guān)察
一般來(lái)說(shuō)，大多數IE患者在使用抗菌藥物以后，3-5天體溫會(huì )下降。在開(kāi)始抗菌藥物治療后48小時(shí)，應通過(guò)復查血培養對初始治療的微生物學(xué)效果進(jìn)行評估，最好每24-48小時(shí)抽取2套血標本培養，同時(shí)要進(jìn)行詳細的體格檢查，以評估患者是否存在心力衰竭、栓塞和其他的并發(fā)癥表現。
4、抗菌療程
抗菌治療的療程，取決于病原體和瓣膜感染的部位，必須足以根除瓣膜贅生物內生長(cháng)的微生物。對于培養出為陽(yáng)性的患者，療程應從血培養轉陰的第一天算起。大多數患者要接受長(cháng)達六周的胃腸外用藥治療。一旦患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩定，可以考慮停止靜脈用藥，轉為門(mén)診治療。
5、門(mén)診隨訪(fǎng)
抗菌治療結束以后，應該及時(shí)拔除用于輸入抗菌藥物的留置導管，定期檢查血常規、血沉、c反應蛋白，以及心臟的彩超等。對于有口腔疾病患者，要重點(diǎn)關(guān)注牙周疾病的情況，積極治療牙齦、牙周病和齲齒等疾病，根除所有口腔活動(dòng)性的感染源，告知患者每日注意口腔衛生。對于有靜脈注射***史的患者，應該及時(shí)轉診至戒毒中心，
總之，IE的治療，在細菌培養結果出來(lái)之前，經(jīng)驗性治療很重要，血培養結果出來(lái)之后，要根據具體的情況，參照藥物敏感試驗的結果，合理用藥、優(yōu)化給藥方案，維持恒定的血藥濃度，并保證充足的療程。
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