探討“雙胎妊娠早產(chǎn)的處理”
2018-11-17 13:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：房勇
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 由于雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)原因尚不明確，因此，目前各種針對雙胎孕婦早產(chǎn)預防的措施是不能完全確定。但超聲測量宮頸長(cháng)度和fFN檢查對雙胎早產(chǎn)有一定的預測價(jià)值的。
眾所周知，雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的發(fā)生幾率是明顯高于單胎妊娠。目前對于雙胎妊娠早產(chǎn)的處理問(wèn)題，已經(jīng)是形成了比較明確的專(zhuān)家共識，在這里根據自己的臨床實(shí)踐，并結合文獻資料，探討一下雙胎妊娠早產(chǎn)的處理問(wèn)題：
1、發(fā)生率：雙胎妊娠早產(chǎn)占雙胎妊娠的20~30%，遠高于多胎妊娠的早產(chǎn)率。雙胎妊娠由于子宮膨脹過(guò)度、宮頸機能不全、母體或胎兒合并癥及并發(fā)癥較多等因素，發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)還是醫源性早產(chǎn)的幾率均明顯高于單胎妊娠。所以說(shuō)，在臨床上，對于雙胎妊娠來(lái)講，預防及處理早產(chǎn)，對于降低新生兒的患病率是非常重要的，尤其是對于小于32周早產(chǎn)的預測和防控對于改善妊娠結局顯得尤為重要。
2、高危因素：
（1）首先雙胎妊娠本身就是早產(chǎn)的高危因素。
（2）既往有早產(chǎn)史是再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的獨立性危險因素，對于雙胎妊娠更是如此。現在對于有早產(chǎn)病史的孕婦，由于在孕中、晚期多數給予人為干涉，目前的早產(chǎn)率有下降的趨勢。
（3）孕婦年齡過(guò)大或者過(guò)于年輕也是雙胎早產(chǎn)的高危因素。
（4）與多次的人工流產(chǎn)術(shù)、清宮史或者是引產(chǎn)史，目前也已經(jīng)是成為雙胎妊娠早產(chǎn)的高危因素，且有逐漸增大的趨勢，需要引起足夠的重視。
（5）宮頸手術(shù)史也日益成為雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的高危因素。目前在社會(huì )上，對于宮頸癌的篩查日漸增多，加之有很多的過(guò)度治療情況，做過(guò)宮頸錐切術(shù)的孕婦越來(lái)越大，成為一大隱。
（6）對于其它的高危因素，如宮內感染、營(yíng)養不良等因素，雙胎妊娠早產(chǎn)與多胎妊娠早產(chǎn)無(wú)明顯差異。
3、預測：目前普遍認為，孕中期超聲測量宮頸長(cháng)度、檢測fFN對于預測雙胎妊娠早產(chǎn)是比較準確的辦法。但個(gè)人認為，特異性也不是很高，比如除了看宮頸管長(cháng)度外，還需要看宮頸的軟硬度、宮頸口的開(kāi)大程度以及先露位置等。
二、雙胎妊娠早產(chǎn)的預防措施：
1、臥床休息、少活動(dòng)是最重要的預防措施：雖然目前并沒(méi)有確鑿的證據來(lái)證明限制活動(dòng)可以有效地預防早產(chǎn)，但是在臨床上，確實(shí)是經(jīng)常看到，臥床休息可以很好地減輕先兆早產(chǎn)的宮縮強度，有的甚至不需要藥物治療就可以緩解宮縮。
2、使用孕激素：在不少的專(zhuān)家共識上，對于孕激素是否能預防無(wú)癥狀的雙胎妊娠早產(chǎn)尚不明確，但大多數人認為，孕激素可以起到預防的輔助作用，雖然并不是對所有人都有作用，個(gè)人認為，在臨床上適當且適時(shí)應用孕激素是完全可以的，尤其是對于宮頸長(cháng)度小于2.5cm、有早產(chǎn)史的孕婦，提前使用孕激素可以起一定的作用。
3、使用宮縮抑制劑：適用于雙胎妊娠有先兆早產(chǎn)者，但不能作為無(wú)先兆早產(chǎn)的預防性用藥。主要是分三類(lèi)：鈣通道阻滯劑，最常用的是硝苯地平；非甾體類(lèi)抗炎藥，如如消炎痛，以上兩類(lèi)應作為一線(xiàn)治療藥物，但個(gè)人認為，消炎痛盡量少用，長(cháng)期用藥可能會(huì )造成胎兒動(dòng)脈導管過(guò)早閉合；第三類(lèi)是β受體興奮劑，如安寶等，但目前這一類(lèi)藥物是否能夠降低雙胎妊娠早產(chǎn)率并不確定，個(gè)人認為還是慎用，有增加母體發(fā)生心衰或肺水腫的風(fēng)險。
4、硫酸鎂：現在國內外早產(chǎn)相關(guān)指南中，已不再將硫酸鎂作為抑制宮縮的一線(xiàn)用藥，需要引起大家的重視，具體原因可能是會(huì )導致嬰兒低鈣水平、骨量減少或者骨折，但目前普遍認同的是，硫酸鎂可以作為胎兒大腦的保護劑來(lái)使用，可降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生風(fēng)險。
5、宮頸環(huán)扎術(shù)：現在很多學(xué)者認為，宮頸環(huán)扎術(shù)并不能有效地預防早產(chǎn)的發(fā)生。對于這個(gè)問(wèn)題，目前還有爭論，但個(gè)人認為，宮頸環(huán)扎術(shù)最為處理早產(chǎn)的一種治療辦法，有其一定的價(jià)值。
總之，由于雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)原因尚不明確，因此，目前各種針對雙胎孕婦早產(chǎn)預防的措施是不能完全確定。但超聲測量宮頸長(cháng)度和fFN檢查對雙胎早產(chǎn)有一定的預測價(jià)值的。在處理上，建議對于雙胎妊娠先兆早產(chǎn)者，采取多種措施聯(lián)合的治療原則是比較適宜的，尤其是臥床休息、使用孕激素及宮縮抑制劑及促胎肺成熟治療，在臨床上往往會(huì )得到比較滿(mǎn)意的治療效果。
1、發(fā)生率：雙胎妊娠早產(chǎn)占雙胎妊娠的20~30%，遠高于多胎妊娠的早產(chǎn)率。雙胎妊娠由于子宮膨脹過(guò)度、宮頸機能不全、母體或胎兒合并癥及并發(fā)癥較多等因素，發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)還是醫源性早產(chǎn)的幾率均明顯高于單胎妊娠。所以說(shuō)，在臨床上，對于雙胎妊娠來(lái)講，預防及處理早產(chǎn)，對于降低新生兒的患病率是非常重要的，尤其是對于小于32周早產(chǎn)的預測和防控對于改善妊娠結局顯得尤為重要。
2、高危因素：
（1）首先雙胎妊娠本身就是早產(chǎn)的高危因素。
（2）既往有早產(chǎn)史是再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的獨立性危險因素，對于雙胎妊娠更是如此。現在對于有早產(chǎn)病史的孕婦，由于在孕中、晚期多數給予人為干涉，目前的早產(chǎn)率有下降的趨勢。
（3）孕婦年齡過(guò)大或者過(guò)于年輕也是雙胎早產(chǎn)的高危因素。
（4）與多次的人工流產(chǎn)術(shù)、清宮史或者是引產(chǎn)史，目前也已經(jīng)是成為雙胎妊娠早產(chǎn)的高危因素，且有逐漸增大的趨勢，需要引起足夠的重視。
（5）宮頸手術(shù)史也日益成為雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的高危因素。目前在社會(huì )上，對于宮頸癌的篩查日漸增多，加之有很多的過(guò)度治療情況，做過(guò)宮頸錐切術(shù)的孕婦越來(lái)越大，成為一大隱。
（6）對于其它的高危因素，如宮內感染、營(yíng)養不良等因素，雙胎妊娠早產(chǎn)與多胎妊娠早產(chǎn)無(wú)明顯差異。
3、預測：目前普遍認為，孕中期超聲測量宮頸長(cháng)度、檢測fFN對于預測雙胎妊娠早產(chǎn)是比較準確的辦法。但個(gè)人認為，特異性也不是很高，比如除了看宮頸管長(cháng)度外，還需要看宮頸的軟硬度、宮頸口的開(kāi)大程度以及先露位置等。
二、雙胎妊娠早產(chǎn)的預防措施：
1、臥床休息、少活動(dòng)是最重要的預防措施：雖然目前并沒(méi)有確鑿的證據來(lái)證明限制活動(dòng)可以有效地預防早產(chǎn)，但是在臨床上，確實(shí)是經(jīng)常看到，臥床休息可以很好地減輕先兆早產(chǎn)的宮縮強度，有的甚至不需要藥物治療就可以緩解宮縮。
2、使用孕激素：在不少的專(zhuān)家共識上，對于孕激素是否能預防無(wú)癥狀的雙胎妊娠早產(chǎn)尚不明確，但大多數人認為，孕激素可以起到預防的輔助作用，雖然并不是對所有人都有作用，個(gè)人認為，在臨床上適當且適時(shí)應用孕激素是完全可以的，尤其是對于宮頸長(cháng)度小于2.5cm、有早產(chǎn)史的孕婦，提前使用孕激素可以起一定的作用。
3、使用宮縮抑制劑：適用于雙胎妊娠有先兆早產(chǎn)者，但不能作為無(wú)先兆早產(chǎn)的預防性用藥。主要是分三類(lèi)：鈣通道阻滯劑，最常用的是硝苯地平；非甾體類(lèi)抗炎藥，如如消炎痛，以上兩類(lèi)應作為一線(xiàn)治療藥物，但個(gè)人認為，消炎痛盡量少用，長(cháng)期用藥可能會(huì )造成胎兒動(dòng)脈導管過(guò)早閉合；第三類(lèi)是β受體興奮劑，如安寶等，但目前這一類(lèi)藥物是否能夠降低雙胎妊娠早產(chǎn)率并不確定，個(gè)人認為還是慎用，有增加母體發(fā)生心衰或肺水腫的風(fēng)險。
4、硫酸鎂：現在國內外早產(chǎn)相關(guān)指南中，已不再將硫酸鎂作為抑制宮縮的一線(xiàn)用藥，需要引起大家的重視，具體原因可能是會(huì )導致嬰兒低鈣水平、骨量減少或者骨折，但目前普遍認同的是，硫酸鎂可以作為胎兒大腦的保護劑來(lái)使用，可降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生風(fēng)險。
5、宮頸環(huán)扎術(shù)：現在很多學(xué)者認為，宮頸環(huán)扎術(shù)并不能有效地預防早產(chǎn)的發(fā)生。對于這個(gè)問(wèn)題，目前還有爭論，但個(gè)人認為，宮頸環(huán)扎術(shù)最為處理早產(chǎn)的一種治療辦法，有其一定的價(jià)值。
三、促胎肺成熟治療：
美國ACOG在2016年關(guān)于雙胎孕婦妊娠促胎肺成熟指南中不推薦常規重復或多次（≥2次）給予糖皮質(zhì)激素，但對于孕周小于34周、并在未來(lái)7d內極有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦，如果前次應用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間至少超過(guò)了14d，可以重復應用1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素。對于這一點(diǎn)是不同于單胎妊娠的，在單胎妊娠早產(chǎn)中，不建議重復使用促胎肺成熟治療，只使用一次就可以。
總之，由于雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)原因尚不明確，因此，目前各種針對雙胎孕婦早產(chǎn)預防的措施是不能完全確定。但超聲測量宮頸長(cháng)度和fFN檢查對雙胎早產(chǎn)有一定的預測價(jià)值的。在處理上，建議對于雙胎妊娠先兆早產(chǎn)者，采取多種措施聯(lián)合的治療原則是比較適宜的，尤其是臥床休息、使用孕激素及宮縮抑制劑及促胎肺成熟治療，在臨床上往往會(huì )得到比較滿(mǎn)意的治療效果。
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