臨床思考：變應性鼻炎為何被誤診為多動(dòng)癥？
與大家分享一個(gè)被誤診為兒童多動(dòng)癥的患兒的故事。
一天上午，上班不久，門(mén)診來(lái)了一位9歲的學(xué)齡兒童，因“兒童多動(dòng)癥”，在外多方求治，口服藥物治療，效果不好。據其母親講：孩子原來(lái)不是這樣，近一段時(shí)間以來(lái)，好動(dòng)、調皮、弄鼻，夜間休息不好，上課注意力不集中，學(xué)習成績(jì)下降。孩子母親在不厭其煩地為醫者介紹病史，孩子也沒(méi)有閑著(zhù)，先是拿著(zhù)診桌上電腦的鼠標按鍵看電腦，其母親打了一下小手背，遭到制止后，不大一會(huì )兒，又用手的食指搓鼻子，用拇指掀鼻孔，偶爾，咳嗽幾聲，聲音不大。一副旁若無(wú)人的架勢，似乎不是來(lái)醫院看病的。
進(jìn)一步咨詢(xún)既往史及家族史，無(wú)特殊。初步了解完病史后，開(kāi)始在查體中尋找線(xiàn)索。還好，患兒查體尚合作。一般情況可，頭面頸無(wú)異常。眼瞼無(wú)充血、水腫，鼻腔內少許水樣分泌物，各副鼻竇區無(wú)壓痛，咽部無(wú)充血，心肺腹檢查無(wú)特殊。神經(jīng)系統查體無(wú)異常。考慮上氣道慢性炎癥性疾病。遂請耳鼻喉科醫師會(huì )診：專(zhuān)科查體發(fā)現鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，水樣分泌物，鼻咽的頂壁和后壁交界處、兩側咽隱窩之間可見(jiàn)腺樣體增生。會(huì )診意見(jiàn)：變應性鼻炎合并腺樣體肥大。從而排除了兒童多動(dòng)癥。原來(lái)，患兒的多動(dòng)表現是變應性鼻炎合并腺樣體肥大的附加癥狀。
診斷明確后，按變應性鼻炎治療，給予溫鹽水沖洗鼻腔，以清除鼻腔內變應原及炎癥因子，減輕黏膜水腫，促進(jìn)纖毛的運動(dòng)，減少局部用藥；聯(lián)合一線(xiàn)用藥鼻用糖皮質(zhì)激素、二代抗組胺藥西替利嗪糖漿和白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉咀嚼片口服治療，隨訪(fǎng)2周，臨床癥狀好轉；再2周后復診，患兒多動(dòng)表現基本消失。上學(xué)時(shí)恢復注意力，學(xué)習成績(jì)好轉。
變應性鼻炎是指特應性個(gè)體接觸變應原后，主要由IgE介導的炎癥介質(zhì)（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。患病率大約為１０％－２５％，已經(jīng)成為一個(gè)被廣泛重視的全球性的重要健康問(wèn)題。研究表明變應性鼻炎是一種具有遺傳學(xué)特征的疾病。近20多年來(lái)，變應性鼻炎的發(fā)病成倍增加，這種急劇上升趨勢已經(jīng)不能用人類(lèi)遺傳基因的某些易感性的改變來(lái)解釋?zhuān)喾N環(huán)境因素的作用逐漸進(jìn)入了研究人員的視野，劉少強研究發(fā)現（中國當代醫藥，2013,22,165-166）兒童發(fā)病人群中，男童，父母鼻炎史，最近1年內裝修房屋是變應性鼻炎的危險因素。
變應性鼻炎典型癥狀包括陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻塞和鼻癢四種癥狀；典型體征包括窺鼻鏡下見(jiàn)雙側鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物，雙側表現可不對稱(chēng)。下鼻甲腫脹，表明附有水樣黏液，中鼻道黏膜也呈水腫樣改變。眼部檢查有結膜充血、水腫，部分患兒有揉眼現象等。但臨床上，許多變應性鼻炎患兒的臨床癥狀并不典型，且患兒主觀(guān)感受常常不能準確自述而由家長(cháng)代述。從而給診斷帶來(lái)一定的困難。
變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)關(guān)于兒童變應性鼻炎的臨床診斷標準： 診斷依據為：①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現2個(gè)或以上，每天癥狀持續或累計在1 h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應原檢測：至少一種變應原SPT和/或血清特異性IgE陽(yáng)性。同時(shí)指出，變應性鼻炎的診斷應根據患者典型的過(guò)敏病史、臨床表現已及與其一致的變應原檢測結果而作出。因此，但臨床癥狀不典型時(shí)可以結合其它檢查結果協(xié)助診斷。
2017年《上一下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專(zhuān)家共識》關(guān)于兒童變應性鼻炎的診斷管理中也指出兒童變應性鼻炎的癥狀與體征與成人相似。少部分患兒可有特殊體征，如：(1)變應性敬禮(allergic salute)：患兒因鼻癢或鼻塞常用手向上揉鼻。(2)變應性黑眼圈(allergic shiner)：靜脈回流不暢導致的下眼瞼暗影；(3)變應性皺褶(allergic crease)：患兒頻繁向上揉搓鼻尖導致的鼻部皮膚出現橫行皺紋。這些特殊體征能夠給醫師提供診斷線(xiàn)索。
變應性鼻炎的治療應遵循"防止結合，四位一體"的原則，即環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和患者教育。作為重要的治療環(huán)節，患者教育是提高其依從性和療效的關(guān)鍵。醫師應高度重視患者對疾病及治療的知曉程度。患者教育內容包括：發(fā)病可能原因及影響因素、減少變應原接觸的方法、變應性鼻炎與哮喘相關(guān)的醫學(xué)知識、藥物治療目標和使用方法、聯(lián)合治療方案的目的和意義、長(cháng)時(shí)間堅持治療的必要性和重要性、用藥注意事項、藥物不良反應等。
本例的故事，帶給我們臨床醫師一些有益的思考：
1.近期內原因未明的兒童多動(dòng)表現，并非兒童多動(dòng)癥所特有，可能為其它疾病繼發(fā)癥狀，故應結合臨床其它信息綜合評估，以免誤診誤治；
2.許多兒童變應性鼻炎癥狀不典型，且患兒主觀(guān)感受常常不能準確自述而由家長(cháng)代述。可給診斷帶來(lái)一定的困難，解決的辦法是加強與其它專(zhuān)科醫師的合作與交流，難于診治時(shí)及時(shí)邀請會(huì )診；
3.患者教育是提高其依從性和療效的關(guān)鍵。應該提高認識；
4.治療方案應體現個(gè)體化：(1)兒童AR伴腺樣體肥大及扁桃體肥大：在鼻部治療的同時(shí)加服LTRA，建議連續使用3個(gè)月后評估鼻通氣功能。如達到無(wú)需張口輔助呼吸、鼾聲明顯減弱或消失、夜間睡眠安寧，可暫緩手術(shù)。在規范藥物治療后患兒鼻通氣功能、滲出性中耳炎、鼻－鼻竇炎完全無(wú)改善，采用手術(shù)切除腺樣體是合理的。對于Ⅲ度肥大的扁桃體，建議在腺樣體手術(shù)同時(shí)行雙側切除。伴有滲出性中耳炎者建議同時(shí)鼓室置管。(2)臨床癥狀以噴嚏、鼻癢、眼癢為主，抗組胺藥使用時(shí)間可適當延長(cháng)。(3)嗅覺(jué)減退或消失者可短期口服糖皮質(zhì)激素。
時(shí)光在不經(jīng)意中流逝，翻開(kāi)舊日的筆記，字里行間充滿(mǎn)著(zhù)情深意境的交錯，仿佛又回到了曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)的風(fēng)風(fēng)雨雨，坎坎坷坷中去。重拾舊時(shí)的回憶，少了幾分幼稚，幾分迷茫；多了幾分成熟，幾分感悟... ...。
作者：anne醫生
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