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    2010年《中國心血管病報告》顯示，我國的高血壓患者至少2億人，相比2002年統計，6年內激增4000萬(wàn)，隨著(zhù)我國人口老齡化加劇和城市化進(jìn)展，高血壓的患病率可能進(jìn)一步升高。腎動(dòng)脈狹窄（RAS）是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)病因之一。動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）常發(fā)生于老年人，在年齡65歲以上老年人群中 ARAS患病率至少為7％，而在高危人群中ARAS的患病率則達到14％-40％。且患病人數將在未來(lái)幾年內出現劇增。

    ARAS常呈進(jìn)行性加重，其進(jìn)展與腎功能進(jìn)行性喪失密切相關(guān)，ARAS患者預后與狹窄的嚴重程度和腎功能的惡化程度相關(guān)。ARAS往往導致頑固性高血壓，而血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險呈獨立、直接正相關(guān)。另外，ARAS是導致心血管事件的獨立預測因子，也是心血管疾病全因死亡的獨立預測因子。65歲以上 ARAS患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的危險性升高1.96倍。冠狀動(dòng)脈疾病伴有ARAS的患者死亡率是單純冠狀動(dòng)脈疾病患者的2倍，其存活率與腎動(dòng)脈狹窄程度呈負相關(guān)。同時(shí)ARAS也是引起缺血性腎病，導致腎功能不全及終末腎病的重要病因，還是頑固性心絞痛和心力衰竭的主要病因之一。有研究表明，ARAS是近年來(lái)老年患者終末腎病病因中增長(cháng)最快的病變。ARAS所致終末腎病患者預后較差，ARAS 開(kāi)始透析的患者平均生存期為25月，其2年、5年與10年的存活率分別為56％、 18％、5％。因此ARAS治療的主要目標是保護腎功能，其次是控制血壓，最終目標是降低心血管事件的病死率。

    目前對ARAS主要治療措施為藥物治療和介入治療，僅少數患者需要外科手術(shù)治療。經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架置入術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)支架術(shù)）較外科治療費用更低，創(chuàng )傷更小，且手術(shù)相關(guān)死亡率更低，相比單純球囊擴張術(shù)遠期通暢率更高，目前已經(jīng)成為治療 ARAS的重要手段。通過(guò)對目前已經(jīng)發(fā)表的90篇隊列研究回顧分析，發(fā)現多數研究顯示介入治療后患者血壓改善，腎功能不再快速惡化。這些證據水平為B的研究證據成為了目前歐美相關(guān)指南制定的依據。然而迄今為止已完成的6項臨床隨機試驗都沒(méi)能證明介入治療聯(lián)合藥物治療在改善腎功能上優(yōu)于單純藥物治療，僅發(fā)現介入治療可以減少患者的降壓藥數量，對于這6項隨機對照臨床試驗的薈萃分析也得出類(lèi)似的結論。因此關(guān)于介入治療對ARAS患者在降低血壓、保護腎功能、減少心血管事件上是否優(yōu)于單純藥物治療尚存在較大爭議。

    近來(lái)一項對700余例ARAS伴慢性腎功能不全的患者行介入治療的研究發(fā)現，介入治療后， 尤其是終末期腎病患者的腎功能比單純藥物治療進(jìn)一步得到明顯改善， 并且降低了45％ 的死亡率。另一項小樣本研究也提示單側ARAS介入治療后，患者總腎小球濾過(guò)率（GFR）有所提高，狹窄側腎臟GFR明顯改善。那么，為什么在“真實(shí)世界”大量經(jīng)介入治療明顯受益的實(shí)例，以及眾多隊列研究顯示介入后腎功能明顯改善的效果，沒(méi)能在隨機對照試驗中得到驗證呢？除了這些隨機對照試驗存在備受指責的設計缺陷，是不是評價(jià)手段和入選標準也存在問(wèn)題呢？沒(méi)有合理的適應癥和精確的評估手段，就無(wú)法正確比較治療方法的有效性。我們的研究思路就是從這個(gè)問(wèn)題開(kāi)始的。

    通過(guò)分析我們發(fā)現，目前已經(jīng)結束的6項臨床隨機試驗和正在開(kāi)展的3項大型隨機臨床試驗，以及絕大多數隊列研究均采取以血肌酐（Scr）為基礎的腎功能評價(jià)指標（Scr、Scr倒數或估算的GFR-eGFR），對GFR的變化是否敏感值得懷疑。Scr作為粗略評估GFR的指標，受年齡、性別、種族、飲食、肌肉和腎小管分泌等多種因素影響，并且Scr值只有在50％的腎實(shí)質(zhì)毀損時(shí)（即總GFR下降50％，或一側腎臟完全失功）才出現明顯變化，故Scr并不能真實(shí)反應腎功能受損的程度，尤其是早期腎功能損害。雖然為校正相關(guān)誤差，研究者提出CG、MDRD、CKD-EPI系列 eGFR公式，被相關(guān)腎病指南推薦，并被廣泛應用于臨床，校正后公式的準確度較單純Scr指標有較大提高，但能否真實(shí)反應患者的腎功能變化仍遭質(zhì)疑。2011 年Madder等學(xué)者在《Circulation》發(fā)表論文指出，應采用比eGFR更準確的指標來(lái)評價(jià)血運重建對腎功能的作用。更重要的不足是以Scr為基礎的腎功能指標對單側腎臟的功能評估毫無(wú)價(jià)值。特別是在單側腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，狹窄側腎臟因缺血出現腎功能降低，而對側腎臟會(huì )出現代償性GFR升高，造成總GFR并無(wú)變化，因此Scr及 eGFR在正常范圍。而一旦Scr升高，說(shuō)明對側已經(jīng)無(wú)法代償滿(mǎn)足機體需要，即雙腎均失代償，此時(shí)腎實(shí)質(zhì)已經(jīng)歷較長(cháng)時(shí)間地持續損害，腎小球已發(fā)生不可逆的硬化，即使恢復血流再灌注腎功能亦無(wú)法完全恢復，也即錯過(guò)了最佳治療時(shí)機。因此找到在A(yíng)RAS使腎功能受損的早期，就能及時(shí)發(fā)現并在介入治療實(shí)施前后能夠精確反應腎功能變化的檢查手段是開(kāi)展治療效果比較和設置適應癥標準的前提，也是目前臨床及科研工作面臨的主要挑戰。

    99mTc-DTPA是一種幾乎全部被腎小球濾過(guò)而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質(zhì)，其腎臟清除率與菊粉清除率呈高度一致，利用99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法來(lái)測算 GFR（Tm-GFR），操作方便，準確度高，重復性好，無(wú)需收集血、尿標本，只需很小劑量同位素即可達到放射性計數的檢測要求，現已被認同為臨床評估腎功能的 “金標準”。更重要的是99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可測算單側腎臟的GFR，從而準確反應各個(gè)腎臟灌注功能情況，是目前臨床工作中兼具形態(tài)學(xué)和功能學(xué)診斷評估 RAS的指標之一，在大型醫院已經(jīng)廣泛開(kāi)展。根據我們團隊的前期相關(guān)研究，我們有理由認為以99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像為評估手段是確立腎動(dòng)脈介入治療適應癥非常有希望的途徑。我們的研究已經(jīng)證明了99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像對于年輕腎動(dòng)脈狹窄患者有著(zhù)重要診斷價(jià)值，找到了最佳診斷符合率的閾值。并且我們對于99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像指導腎動(dòng)脈介入治療的價(jià)值也進(jìn)行了進(jìn)一步研究。采用分側Tm-GFR評價(jià) 50例腎動(dòng)脈介入治療患者的腎功能發(fā)現，ARAS患者在介入治療后雖然血壓顯著(zhù)降低，降壓藥數量明顯減少，但Scr、 eGFR及總Tm-GFR無(wú)明顯改變，這樣的結果和隨機對照臨床試驗的看似一致。然而，在對狹窄≥50％且Tm-GFR<35 ml/min的所有單個(gè)腎臟介入治療前后的Tm-GFR對比分析后發(fā)現，介入術(shù)后所有腎臟Tm-GFR均提高，改善十分顯著(zhù)（P <0.0005）。研究同時(shí)發(fā)現，即使存在重度狹窄，只要Tm- GFR≥35ml/min的腎臟，在介入治療后腎功能無(wú)明顯改善。而有的患者雖狹窄在60％左右，但患腎Tm-GFR＜35ml/min，介入治療后不僅高血壓得到顯著(zhù)改善，腎功能也得到明顯改善。結合單側腎動(dòng)脈狹窄導致該側腎臟功能下降時(shí)，對側腎臟可以代償的機制，可以很好地解釋總GFR沒(méi)變化的現象。而對于單側Tm-GFR在臨界范圍及以上（≥35ml/min的腎臟而言，介入治療當然不能帶來(lái)進(jìn)一步的腎功能改善。所以我們得出結論： 99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像不僅是評價(jià)介入前后腎功能改變的有效手段，并且以Tm-GFR＜35ml/min作為標準入選腎動(dòng)脈中重度狹窄患者進(jìn)行介入治療，腎功能可以得到進(jìn)一步改善。國外專(zhuān)家也注意到了Tm-GFR的優(yōu)勢，開(kāi)始準備以Tm- GFR為總體腎功能評價(jià)指標來(lái)設計相關(guān)臨床試驗，但尚未提出按照單側腎臟 Tm-GFR值入選患者的研究思路。

    我們近期將發(fā)表前期研究的結果，在國際上首先提出我們的觀(guān)點(diǎn)。但僅靠幾十例的回顧研究很難使人信服我們的觀(guān)點(diǎn)，因此我們今后將查閱更多病歷，加大隨訪(fǎng)覆蓋面，增加回顧性研究的病例數量。更為重要的是我們將開(kāi)展前瞻性隨機對照研究，采取最有說(shuō)服力的方法證明我們的觀(guān)點(diǎn)。研究若能順利開(kāi)展，我們的前期研究結論會(huì )得到充分證實(shí)，這無(wú)疑對ARAS患者的治療具有十分重要的意義，將推動(dòng)解決臨床治療的巨大爭議。我國有大量的ARAS患者，每年用于高血壓及其靶器官損害的防止消耗大量醫療資源，給患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟及心理負擔。如果有了明確的入選方法與標準，對符合適應癥的ARAS患者就可以及時(shí)介入治療，顯著(zhù)降低血壓，最終減少靶器官損害及心血管死亡，同時(shí)顯著(zhù)改善腎功能，避免進(jìn)展為終末腎病，不僅提高患者生存質(zhì)量，而且節約了寶貴的醫療資源。（上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院 作者：賈楠 牛文全）