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    臨床研究顯示，0.2～4％的妊娠婦女合并心血管病；在西方國家，心血管病已成為導致妊娠死亡的主要原因；此外，由于生育年齡增大和先心病成功的內外科治療，使妊娠合并心臟病患者數量呈上升趨勢。鑒于此，歐洲心臟病協(xié)會(huì )（ESC）組織20多位專(zhuān)家，在2003年妊娠期心血管病管理專(zhuān)家共識的基礎上，經(jīng)過(guò)8年的不斷修改及數據補充，最終完成了妊娠期心血管疾病管理指南的撰寫(xiě)工作，并在2011年 ESC會(huì )上予以公布，故稱(chēng)為“2011 ESC妊娠期心血管病管理指南”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）。

    該指南是ESC/AHA第一個(gè)為妊娠合并心臟病患者的處理提供分級建議的指南，將妊娠期心血管病分為先心病、主動(dòng)脈疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞等八章詳解；并單設心血管藥物一章。現就指南的相關(guān)內容解讀如下：

    1 指南的總體建議

    針對患心臟病的妊娠婦女，該指南將下列情況列為Ⅰ類(lèi)推薦：
    （1）對所有確診或疑似先天性或獲得性心血管疾病的婦女，應行孕前風(fēng)險評估及咨詢(xún)；
    （2）所有合并心臟疾病的育齡期和孕后婦女均應接受風(fēng)險評估；
    （3）高危患者應在專(zhuān)科中心接受多學(xué)科聯(lián)合治療；
    （4）對合并先天性心臟病或先天性心律失常、心肌病、主動(dòng)脈疾病或與心血管疾病相關(guān)的遺傳畸形的婦女，應提供遺傳學(xué)咨詢(xún)；
    （5）對所有出現無(wú)法解釋或新發(fā)心血管癥狀或體征的妊娠患者，均應行超聲心動(dòng)圖檢查；
    （6）在任何可能的時(shí)候，對心臟術(shù)前患者行全套皮質(zhì)類(lèi)固醇檢測；
    （7）對妊娠患者采取與非妊娠患者相同的措施，以預防感染性心內膜炎；
    （8）絕大部分患者首選經(jīng)陰道分娩方式。

    2 妊娠期心血管疾病的診斷

    病史及臨床表現是妊娠期心血管疾病的診斷的基礎，大部分疾病可以通過(guò)個(gè)人史、家族史及臨床癥狀提供診斷線(xiàn)索。鑒于妊娠對心血管系統的影響，故必需對孕婦進(jìn)行仔細的體格檢查。當妊娠中出現呼吸困難或出現新的病理性雜音，必須進(jìn)行心臟超聲檢查。超聲心動(dòng)圖檢查是妊娠期心臟病首選的檢查方法，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對復雜先心病診斷非常有價(jià)值，盡管運用較少，但在孕期仍是安全的。

    心電圖運動(dòng)試驗可以客觀(guān)的評估心臟功能、血壓反應及運動(dòng)相關(guān)心律失常，已成為先心病、無(wú)癥狀瓣膜病患者隨訪(fǎng)檢查中的重要手段，對已知有心臟病患者在孕前進(jìn)行該項檢查，有助于對懷孕風(fēng)險進(jìn)行評估。該指南建議：對疑似心血管疾病患者進(jìn)行亞極量運動(dòng)試驗，使其心律達到最大心律的80％是安全的。

    雖然放射線(xiàn)檢查對于胎兒的影響依賴(lài)于射線(xiàn)量大小及接觸射線(xiàn)時(shí)的懷孕時(shí)期，但指南建議總的原則是盡可能避免或減低放射線(xiàn)暴露。

    3 妊娠期心血管疾病的危險評估

    該指南建議所有患心臟病的女性，在妊娠前、妊娠期間或分娩時(shí)，要至少接受一次危險評估。且在評估時(shí)應遵循改良的WHO危險分級標準，分為四級。
    Ⅰ級：輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導管未閉；已矯正的二尖瓣脫垂、房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導管未閉，肺靜脈畸形引流；不嚴重的房性或室性早搏。此類(lèi)患者風(fēng)險最低，在妊娠期僅需1～2次心臟科隨訪(fǎng)。
    Ⅱ級：未修補的房間隔缺損或室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、大部分心律失常。此類(lèi)患者為低～中危，建議每3個(gè)月進(jìn)行心臟科隨訪(fǎng)一次。
    Ⅲ級：機械瓣置換術(shù)、Fontan循環(huán)、紫紺性先心病、伴主動(dòng)脈擴張（40～45 mm）的Marfan綜合征、伴主動(dòng)脈擴張（45～50mm）的主動(dòng)脈瓣相關(guān)的主動(dòng)脈疾病等。此類(lèi)患者為高危，建議每月或每?jì)稍逻M(jìn)行心臟科及產(chǎn)科隨診。
    Ⅳ級：屬妊娠禁忌癥，包括任何原因的肺動(dòng)脈高壓、嚴重心室功能下降（LVEF<30％，NYHA Ⅲ~Ⅳ）、嚴重二尖瓣狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈>45mm的 Marfan綜合征、主動(dòng)脈>50mm主動(dòng)脈瓣相關(guān)的主動(dòng)脈疾病。此類(lèi)患者不建議妊娠，但若已懷孕，又不愿意終止妊娠者，建議每月或每?jì)稍逻M(jìn)行心臟科及產(chǎn)科隨診。

    4 對胎兒評估建議

    因超聲檢查可以明確妊娠時(shí)間、多胎妊娠及伴發(fā)畸形等，故指南建議：家族中有先心病史者，孕13周即應行超聲檢查，進(jìn)行胎兒先心病篩查；對所有患先心病的孕婦均應在孕19～22周行胎兒心臟超聲檢查；對高齡孕婦（年齡＞35歲）應在孕 12～13周行胎兒頸皺褶厚度測定，該項檢測對胎兒心臟缺陷的預測敏感性達40％，特異性高達99％。

    此外，指南還建議定期進(jìn)行胎兒生物物理外形檢查，重點(diǎn)觀(guān)察4個(gè)超聲指標（胎兒運動(dòng)、聲調、呼吸及羊水容積），以預測胎兒有無(wú)中樞神經(jīng)系統低氧血癥或酸血癥，幫助判斷是否采取干預措施。

    5 妊娠期母體的干預

    指南還對妊娠期心臟病患者接受介入治療的時(shí)機進(jìn)行了敘述，建議的最佳介入治療時(shí)間為孕4～7個(gè)月。因這一時(shí)期胎兒的各器官發(fā)育已經(jīng)完成，胎兒甲狀腺尚不活動(dòng)，子宮體積仍很小，胎兒與胸部的距離最大，對胎兒的影響相對較小。同時(shí)建議術(shù)中應盡可能縮短X射線(xiàn)暴露時(shí)間，并對妊娠子宮進(jìn)行遮蔽避免直接投照。　　心臟外科手術(shù)僅推薦給藥物或介入手術(shù)失敗而母親生命受到威脅時(shí)。最佳外科手術(shù)時(shí)機是孕13～28周。當孕期超過(guò)28周，應考慮術(shù)前進(jìn)行分娩，并盡可能的在術(shù)前24h以前進(jìn)行母體皮質(zhì)醇管理。但在心肺轉流術(shù)中應監測胎心律及子宮音調，并盡量縮短心肺轉流術(shù)時(shí)間。

    6 分娩時(shí)間及方式的選擇

    對大多數患者來(lái)說(shuō)，陰道分娩因出血少、感染及血栓風(fēng)險小的特點(diǎn)，是首選的分娩方式。指南建議下列情況應行剖腹產(chǎn)術(shù)娩出胎兒：
    （1）具有剖腹產(chǎn)產(chǎn)科指征；
    （2）分娩前一直口服抗凝劑；
    （3）Mafran綜合征、主動(dòng)脈直徑>40mm；
    （4） 急、慢性主動(dòng)脈夾層；
    （5）嚴重心力衰竭；
    （6）嚴重主動(dòng)脈狹窄或左室流出道梗阻；
    （7）Eisenmenger綜合征。

    無(wú)論陰道分娩或剖腹產(chǎn)，均應在分娩中及分娩后密切監測動(dòng)脈母體血壓及心律，并行經(jīng)皮氧飽和度監測和持續心電圖監測。無(wú)論哪種分娩方式均不推薦常規預防性應用抗生素。

    7 妊娠合并心血管病的建議

    （1）妊娠合并先心病：先心病患者一般能較好的耐受懷孕，其風(fēng)險與先心病的種類(lèi)有關(guān)。指南建議先心病患者孕前應進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和運動(dòng)試驗檢查等，分析患者心功能狀態(tài)和妊娠風(fēng)險，之后再決定是否妊娠。所有先心病患者均應在懷孕后頭3個(gè)月就診，并制定個(gè)性化隨訪(fǎng)計劃。大多數患者可經(jīng)陰道自然分娩，有產(chǎn)科指征、心功能惡化時(shí)可及早擇期剖宮產(chǎn)。
    （2）妊娠合并主動(dòng)脈病變：流行病學(xué)資料顯示主動(dòng)脈夾層通常發(fā)生于懷孕最后3個(gè)月（約占50％）或產(chǎn)后早期（約占33％）。由于主動(dòng)脈夾層常被漏診，故懷孕期間所有有胸痛癥狀者均應考慮該診斷的可能。Marfan綜合征患者，若主動(dòng)脈根部直徑>45mm不建議懷孕。先天性二葉主動(dòng)脈瓣患者雖發(fā)生夾層的風(fēng)險較Marfan綜合征低，但仍有風(fēng)險，故需在孕期及圍產(chǎn)期密切隨訪(fǎng)。
    （3）妊娠合并心臟瓣膜病：中重度二尖瓣狹窄和有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄一般不能耐受妊娠，故應在懷孕前治療。懷孕期間如果藥物治療效果不佳，應考慮行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)，最佳手術(shù)時(shí)機在孕4～7個(gè)月。瓣膜返流較瓣膜狹窄者能更好耐受懷孕，但需密切隨訪(fǎng)；當嚴重瓣膜返流導致難以糾正的心衰或嚴重心室擴大時(shí)，需在孕前接受外科治療。對于植入人工瓣膜者，口服華法林是預防瓣膜血栓的最安全方法，指南建議在孕4～9月內服用，并進(jìn)行INR監測（I維持INR2～3）。孕早期及孕36周后，可用普通肝素或低分子肝素替代。
    （4）妊娠合并冠心病：妊娠期發(fā)生急性冠脈綜合征非常罕見(jiàn)，發(fā)生率僅 3～6/10萬(wàn)。自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層可發(fā)生在妊娠期婦女，故所有孕婦出現胸痛癥狀時(shí)均應進(jìn)行心電圖、肌鈣蛋白檢查。PCI被認為是ST段抬高性心肌梗死最佳的血運重建方式，若無(wú)殘余缺血，LVEF>40％的冠心病患者可以妊娠。
    （5）妊娠合并心肌病：心肌病是導致妊娠嚴重并發(fā)癥的原因之一。圍產(chǎn)期心肌病、擴張型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期發(fā)生。妊娠合并心肌病時(shí)盡量避免使用ACEI、ARB，可使用肼屈嗪、硝酸酯；多巴胺、β-阻滯劑、洋地黃、利尿劑等慎用。約50％的患者出現左室收縮功能降低，且預后較差。指南建議應告知擴張型心肌病患者：妊娠及圍生期心功能有惡化的風(fēng)險。此類(lèi)患者LVEF<40％是高危預測指標； LVEF<20％，孕婦死亡率非常高，應考慮終止妊娠。
    （6）妊娠合并心律失常：指南建議對于血流動(dòng)力學(xué)不穩的心動(dòng)過(guò)速應考慮直接電轉復；對于房撲與房顫，最好給予抗凝劑后電復律。妊娠期危及生命的室性心律失常罕見(jiàn)。
    （7）妊娠合并高血壓：指南強調妊娠期發(fā)生的高血壓及子癇前期患者盡管產(chǎn)后血壓可恢復正常，但將來(lái)發(fā)生高血壓及其他心血管疾病風(fēng)險明顯增加，應加強此類(lèi)孕婦產(chǎn)后隨訪(fǎng)及采取適當干預措施。輕中度高血壓（＜160/110mmHg）能否從降壓治療中獲益？尚未得到臨床研究證實(shí)。妊娠期嚴重高血壓需要藥物治療，并可從中獲益，但禁用ACEI、ARB。

    8 妊娠期心血管藥物使用建議

    該指南將常用心血管藥按FDA分級、胎盤(pán)通過(guò)性、母乳排泄及不良反應均在表中列出，共60多種藥。美國FDA將藥物分為5類(lèi)：A類(lèi)是指在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險，對孕婦安全， 對胚胎、胎兒無(wú)害；B類(lèi)是在動(dòng)物生殖試驗中未顯示對胎兒的危險，但無(wú)孕婦的對照組，或對動(dòng)物生殖試驗顯示有副反應，但對孕婦比較安全， 對胚胎、胎兒基本無(wú)害；C類(lèi)指僅在動(dòng)物研究中證實(shí)對胎兒有致畸或致死作用，未在人類(lèi)研究得到證實(shí)，僅在權衡對胎兒的利大于弊時(shí)給予；D 類(lèi)藥物對胎兒危害有確切證據， 對孕婦需肯定其有利，方予應用（如生命垂危或疾病嚴重時(shí)）；X類(lèi)藥物已證實(shí)可使胎兒異常，禁用于已妊娠期婦女。

    指南建議：在緊急情況下，妊娠期不建議使用的藥物不應被禁用。必須就每個(gè)患者的特殊情況衡量風(fēng)險與獲益。不同的推薦分級均有差異并存在不足，如美國 FDA，網(wǎng)絡(luò )資料，藥廠(chǎng)建議。對于臨床醫師而言，指南給出了孕期用藥的安全性表格以指導妊娠期用藥。

    9 指南的局限性

    由于該領(lǐng)域沒(méi)有前瞻性或隨機性研究，大多數建議相應于C級證據。在診療中仍有許多懸而未決的問(wèn)題，如嚴重肺動(dòng)脈高壓是妊娠禁忌證，但指南未明確哪些患者何時(shí)可耐受妊娠；此外，人工瓣膜的抗凝治療，也未達成共識。（第三軍醫大學(xué)第一附屬醫院 作者：宋治遠 姚青）