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    白內障手術(shù)及人工晶體技術(shù)經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，小切口甚至微切口超聲乳化手術(shù)加折疊人工晶體囊袋內植入技術(shù)使術(shù)后視力達到近乎完美的地步。白內障手術(shù)從最初的復明手術(shù)逐漸發(fā)展成為一種屈光手術(shù)，患者的要求也從看不見(jiàn)到看得見(jiàn)發(fā)展為從看不好到看得更好。因此，重視白內障手術(shù)的屈光效果逐漸成為近年來(lái)白內障手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)。

    白內障手術(shù)的屈光效果和很多因素有關(guān)，包括術(shù)前檢查、手術(shù)方式選擇、術(shù)中操作、人工晶體、術(shù)后檢查和隨訪(fǎng)、心理因素和伴隨眼病等。

    一、術(shù)前檢查

    術(shù)前精確計算所需人工晶體度數是白內障手術(shù)所必需的。即使應用最先進(jìn)的計算公式和最好的測量手段，測量誤差也無(wú)法完全避免。首先，眼軸測量的準確性對人工晶體度數計算影響最大，眼軸長(cháng)度1 mm的誤差可以產(chǎn)生人工晶體度數2.5～3.0 D的差別。目前公認的測量眼軸的金標準是A超，但由于測量方向無(wú)法確認為一定是眼軸方向，加上測試者操作手法差別和眼內一些疾病的影響，完全準確測量存在一定困難。IOL Master利用光學(xué)原理非接觸測量眼軸長(cháng)度，擁有更高的精確度，但對成熟期或者過(guò)熟期白內障、后囊下混濁的白內障以及其他原因引起屈光間質(zhì)混濁或者散光比較嚴重的仍無(wú)法進(jìn)行準確測量。其次是角膜曲率測量，角膜曲率相對眼軸對人工晶體度數計算影響較小。角膜曲率計對規則角膜測量的準確性較高，但對不規則角膜測量結果并不可靠，而角膜地形圖可以提高準確率。另外人工晶體屈光度數計算公式經(jīng)歷了30多年發(fā)展仍是理論推導公式，在有些個(gè)體會(huì )產(chǎn)生一些誤差不可避免。英國的一項調查發(fā)現人工晶體度數誤差是白內障患者術(shù)后要求賠償的第二位原因。近年來(lái)角膜屈光手術(shù)的增加更增加了這類(lèi)手術(shù)后患者人工晶體度數計算的復雜程度。

    然而為了術(shù)后有更好的屈光效果，術(shù)前檢查遠遠不只限于人工晶體度數，對比敏感度、雙眼視覺(jué)功能、波前像差以及伴隨的原發(fā)眼病檢查等也是重要的組成部分。但由于晶體渾濁的影響，一些檢查并不能得到完全可信的結果，更不能推測和替代術(shù)后結果，特別是當患者預計使用一些功能型人工晶體如可調節人工晶體的情況下。

    二、手術(shù)因素

    成功的手術(shù)是術(shù)后獲得良好屈光狀態(tài)的重要保障，但手術(shù)并發(fā)癥總是存在的。最常見(jiàn)的是術(shù)中后囊膜破裂或者晶體懸韌帶離斷。如果發(fā)現早，有經(jīng)驗的手術(shù)醫師經(jīng)過(guò)精心處理后仍可人工晶體植入囊袋內，對術(shù)后屈光效果影響不大；如果發(fā)現較晚，或者手術(shù)醫師經(jīng)驗不夠豐富，會(huì )進(jìn)一步出現晶體核向后落入玻璃體腔而需要行玻璃體手術(shù)，需要縫合人工晶狀體或者一期不能植入人工晶狀體，術(shù)后屈光效果就會(huì )有較大影響。英國的一項調查發(fā)現，白內障患者術(shù)后要求賠償的第一位原因是后囊膜破裂、晶體核掉入玻璃體腔。另外，一些功能型人工晶體，如多焦點(diǎn)人工晶狀體、可調節人工晶狀體、散光人工晶狀體對手術(shù)要求更高，稍有偏差會(huì )造成術(shù)后屈光狀態(tài)嚴重改變，甚至患者不堪忍受而要求取出人工晶體。

    不同手術(shù)方式，特別是選擇不同手術(shù)切口會(huì )造成不同程度的術(shù)后散光，從而影響術(shù)后屈光效果。常規大切口白內障手術(shù)會(huì )造成很大散光，現在已很少應用。改良小切口白內障手術(shù)在縮小切口的同時(shí)將切口后移到鞏膜，減少了術(shù)后散光。超聲乳化手術(shù)是白內障手術(shù)的里程碑，折疊人工晶體讓白內障小切口得到真正實(shí)現。近年發(fā)展起來(lái)的微切口手術(shù)雖然各個(gè)文獻定義不完全相同，但獲得更小的術(shù)后散光成為大家共同追求的目標。

    三、人工晶體因素

    人工晶體經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，在高科技的支持下，無(wú)論在材料、設計、組織兼容性等方面都達到了很高水平。但相比人體自己的晶體，人工晶體在光學(xué)效果方面還有相當差距。傳統的球面人工晶體球面相差較大，非球面人工晶體在一定程度上減小了球面相差和總高階像差，從而提高了視覺(jué)質(zhì)量。即使先進(jìn)的多焦點(diǎn)人工晶體，無(wú)論是折射型還是衍射型的，其工作原理都是重新分配入射光線(xiàn)的不同焦點(diǎn)，這樣類(lèi)似于重新?lián)碛凶匀痪w的調節力，但無(wú)論看遠還是看近都只能利用部分光線(xiàn)，此外還會(huì )有眩光和光暈、對比敏感度下降、精細視力受損等。可調節人工晶體利用襻與光學(xué)部柔軟連接而容易活動(dòng)，這樣人工晶體的光學(xué)面也隨著(zhù)前后運動(dòng)而產(chǎn)生調節，在術(shù)后近期有一定的調節能力，而遠期調節能力逐漸喪失。總之，人工晶體可以替代自體晶狀體的基本功能，但屈光效果尚待進(jìn)一步提高。

    四、其他因素

    術(shù)后隨訪(fǎng)的重要性在于及時(shí)發(fā)現術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)解決，但也許由于現代白內障手術(shù)成功率太高，一部分患者對隨訪(fǎng)重視不夠，直到出現明顯視覺(jué)功能改變或者明顯不適才就診。一些術(shù)后并發(fā)癥如虹膜炎、人工晶狀體偏位或者虹膜夾持、眼壓升高等會(huì )明顯影響術(shù)后屈光效果。另一方面，白內障術(shù)后患者有個(gè)重新適應的過(guò)程，有的患者出現畏光、眩光、眼前黑影增加等情況，都需要醫師給予詳細解釋并引導患者逐漸適應這些改變。

    患者心理因素和個(gè)體化需求是影響白內障術(shù)后屈光效果中經(jīng)常被忽略的卻很重要的因素。首先，術(shù)后屈光效果和患者主觀(guān)體驗緊密相關(guān)，一個(gè)主要在田間勞動(dòng)，休息時(shí)看看電視的農民，術(shù)后獲得0.6 D以上遠視力就很滿(mǎn)意；而對從事近距離精細工作的人卻遠遠不夠。其次，患者術(shù)前對白內障手術(shù)的理解和期望值對術(shù)后屈光效果也有一定影響。有的患者對手術(shù)了解比較充分，因而對術(shù)后變化和意外情況有一定心理準備；而有的患者理解較差，甚至用正常眼去對照手術(shù)后眼，自然覺(jué)得屈光效果不佳。另外，白內障患者中有相當一部分伴隨眼部其他疾病，而很多研究表明基礎眼病是白內障術(shù)后視力恢復不佳的最主要原因，最常見(jiàn)的為黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變和高度近視引起的眼底改變，這部分患者的視覺(jué)質(zhì)量或多或少會(huì )受疾病影響。此外，在一些成熟期或者過(guò)熟期白內障患者，術(shù)前有些眼底疾病并不一定能明確診斷。

    白內障手術(shù)的屈光效果的評估方法有很多，視力（包括遠視力、近視力和中等距離視力）是屈光效果最基本的評價(jià)。近年來(lái)隨著(zhù)手術(shù)的進(jìn)步和患者要求的提高，功能性視力（functional vision）得到重視，并逐漸作為白內障患者視功能評定的方法。功能性視力是指人日常生活中與視力有關(guān)的活動(dòng)情況或功能（如閱讀、移動(dòng)、定向及功能、自助工作等），是從人使用視力能力的水平描述與視功能相關(guān)的生活質(zhì)量。其檢查內容應包括：全程（遠、中、近）、各種不同亮度下視力及連續性功能性視力（functional visual acuity，FVA），不同空間頻率的對比敏感度及眩光敏感度；全眼、角膜及晶體的像差；調制傳遞函數及點(diǎn)擴散函數；視網(wǎng)膜散射光；雙眼視覺(jué)功能；主觀(guān)視覺(jué)質(zhì)量調查問(wèn)卷等。

    連續性功能性視力是指保持睜眼10 s時(shí)連續測定的視力，代表凝視狀態(tài)下的視功能。起初用于干眼癥的研究，在干眼情況下，雖然常規視力檢查正常，但FVA已經(jīng)受損。白內障術(shù)后很多患者淚膜穩定性下降，出現一定程度的干眼癥狀，于是一些人術(shù)后視力檢查很好而自覺(jué)體驗卻不佳，很多就是FVA受損，只是常規檢查忽略了。

    對比敏感度（contrast sensitivity function，CS）代表不同空間頻率人眼感覺(jué)的閾值對比度的倒數，其中低頻區主要反應視覺(jué)對比度情況，高頻區主要反應視敏度，中頻區反應視覺(jué)對比度和中心視力綜合情況。植入單焦點(diǎn)人工晶體后CS較同年齡健康的自然晶體低，而多焦點(diǎn)人工晶狀體因為光線(xiàn)被分配到了不同焦點(diǎn)，對比敏感度下降是必然的，但隨著(zhù)時(shí)間的推移對比敏感度會(huì )逐漸上升，可能與大腦皮質(zhì)選擇性適應有關(guān)。

    波前像差（wavefront aberration）也稱(chēng)波陣面像差，由于光的波粒二象性，實(shí)際波陣面和理想波陣面之間的差異稱(chēng)為波前像差，分為色差和球差，人眼本身存在一定的像差。植入人工晶體后像差大于自然晶體眼，主要為球差和彗差，植入非球面晶狀體可以降低球面像差從而提高視覺(jué)質(zhì)量。

    調制傳遞函數（modulation transfer functions，MTF）描述的是不同頻率物像對比度與光學(xué)系統成像質(zhì)量的關(guān)系，評價(jià)當光線(xiàn)通過(guò)晶體或光學(xué)系統時(shí)成像的對比度和銳度的損失，消除了低階像差的影響，定量人眼在最佳矯正視力下的視覺(jué)質(zhì)量，值越大成像越清晰。

    點(diǎn)擴散函數（point spread functions，PSF）是反應一點(diǎn)光源投射到患者視網(wǎng)膜上后產(chǎn)生的光強度和位置的偏差，形成光斑的強度越大，說(shuō)明點(diǎn)光源經(jīng)過(guò)人眼光學(xué)系統折射后光能量損失越少；形成的光斑面積越小，說(shuō)明點(diǎn)光源經(jīng)過(guò)人眼光學(xué)系統折射后彌散越小，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量越好，這取決于投射過(guò)程中產(chǎn)生的像差、衍射和散射的共同影響，可較全面、準確、客觀(guān)、定量地對視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量進(jìn)行評估，科學(xué)地評價(jià)視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。這些新的像質(zhì)評定方法可以對白內障手術(shù)后屈光效果提供更理想和全面的評估。

    散射光（straylight）是由于人眼的光學(xué)系統缺陷，光線(xiàn)通過(guò)晶體時(shí)，將造成眼內散射，分為朝向視網(wǎng)膜方向的前散射（forward scatter）和朝向角膜方向的后散射（back scatter）。前散射在眼內會(huì )形成光幕性視網(wǎng)膜照明，疊加于視網(wǎng)膜物像上使視網(wǎng)膜對比敏感度下降，繼而引起視覺(jué)質(zhì)量的急劇下降稱(chēng)為失能眩光（disability glare）。植入人工晶狀體后眼的散射光隨著(zhù)時(shí)間逐漸降低，主要受到撕囊直徑的影響，直徑越大，散射光越小。

    雙眼視覺(jué)功能（binocular vision function）特別是立體視覺(jué)（stereo acuity）是人類(lèi)和高級動(dòng)物所特有的一種高級視覺(jué)功能，白內障術(shù)后雙眼視覺(jué)功能有個(gè)重建過(guò)程，手術(shù)不應只滿(mǎn)足于單眼視力的恢復，也要考慮雙眼視覺(jué)功能。

    我國作為發(fā)展中國家，同時(shí)也是白內障多發(fā)國，很多地方白內障手術(shù)理念還處于復明概念階段。隨著(zhù)手術(shù)設備和技術(shù)逐步完善，要將白內障手術(shù)理念逐漸由復明手術(shù)轉向屈光手術(shù)，重視白內障手術(shù)的屈光效果，從而更好地為廣大白內障患者服務(wù)，進(jìn)一步提高白內障患者的生活質(zhì)量。（中華臨床醫師雜志2012年8月6期 肖建和，姜彩輝 解放軍總醫院眼科)