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    全胃切除是手術(shù)治療胃中上部及全胃癌的重要方法之一。因全胃切除后消化道結構的重大改變，患者的飲食、消化液分泌以及營(yíng)養吸收功能均受到極大影響，手術(shù)后患者長(cháng)時(shí)間內營(yíng)養狀況低下，嚴重影響患者術(shù)后的快速康復和生存質(zhì)量。如何改善全胃切除患者術(shù)后的營(yíng)養狀況是消化外科醫師長(cháng)期以來(lái)努力解決的難題，但眾多的研究結果仍然得不到令人滿(mǎn)意的效果。本文主要從全胃切除后消化管重建方法對腸道功能的調節、全胃切除后消化道生理功能的改變和調節，以及全胃切除后營(yíng)養物質(zhì)的補充方法等幾方面闡述全胃切除術(shù)后腸道營(yíng)養吸收功能的障礙和調節。

    一、消化管重建術(shù)式對腸道消化功能的調節

    全胃切除后爭取在消化管重建方面恢復腸道的消化和吸收功能是外科醫師最先采用的方法。自1897年Schlatter行第1例全胃切除食管空腸端側吻合術(shù)開(kāi)始至20世紀80年代各種襻式空腸代胃術(shù)式的問(wèn)世，外科醫師發(fā)明創(chuàng )造70余種消化管重建術(shù)式，但基本術(shù)式離不開(kāi)以下三種方式：（1）空腸與食管吻合的Roux-en-Y及其改良術(shù)式；（2）為保留十二指腸通道行空腸間置的各種術(shù)式；（3）為保證空腸電生理完整性而保留空腸連續性的各種襻式手術(shù)。術(shù)式種類(lèi)雖然多種多樣，仍均不能同時(shí)解決全胃切除術(shù)后三大疑難問(wèn)題，即食物貯袋、十二指腸生理通道和食物反流。

    在上述三方面問(wèn)題中，食物貯袋問(wèn)題相對容易解決。通過(guò)各種方式空腸與空腸的吻合和襻式重疊，顯著(zhù)增加了患者的飲食量。但多數食物貯袋使用了具有重要營(yíng)養吸收功能的上段空腸，而且貯袋多建立在消化液與食物混合之前，這無(wú)疑減少了上端空腸有效消化吸收功能的長(cháng)度，使其手術(shù)后短期內仍不能有效改善患者的營(yíng)養不良狀態(tài)。通過(guò)間置空腸的方法保持十二指腸通道的連續性，達到食物與十二指腸充分接觸的目的，但由于神經(jīng)分泌調節和胃泌素調節的缺失，該術(shù)式不能達到充分刺激膽汁和胰液分泌的目的，而術(shù)式的相對繁瑣也令許多外科醫師不愿選擇。空腸與食管吻合的Roux-en-Y及其改良術(shù)式由于操作簡(jiǎn)單、減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥少，容易被多數外科醫師接受。食物反流是該術(shù)式易出現的問(wèn)題，但若能保證食管空腸吻合口與空腸空腸吻合口之間的距離保持在40 cm以上，即可有效地防止食物反流的發(fā)生。我們改良后的Roux-en-Y術(shù)式在增加貯袋功能的同時(shí)，并沒(méi)有增加反流等并發(fā)癥，在經(jīng)過(guò)兩年左右的飲食調節后，部分患者可恢復到手術(shù)前的體重和營(yíng)養狀態(tài)，但多數患者因病情的發(fā)展，很難生存兩年以上。可見(jiàn)，各種手術(shù)術(shù)式均有其優(yōu)勢和弊端所在，理想的完美術(shù)式并不存在。在不增加并發(fā)癥的前提下，熟練地掌握一種術(shù)式顯得更為重要。

    二、全胃切除術(shù)后消化道生理功能的改變與調節

    生理條件下，胃主要通過(guò)神經(jīng)調節和體液調節兩方面調節消化器官的運動(dòng)和分泌[8]。在神經(jīng)調節方面，發(fā)自迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)是調節胃腸、膽、胰等消化器官運動(dòng)和分泌的主要神經(jīng)。該神經(jīng)通過(guò)胃的容受性舒張和消化液的分泌，為食物即將進(jìn)入胃和小腸繼續進(jìn)行消化創(chuàng )造條件。同時(shí)，通過(guò)胃和中樞之間的迷走神經(jīng)長(cháng)反射，以及局部胃壁內神經(jīng)叢的局部反射，促進(jìn)胃液和小腸液分泌和胃腸運動(dòng)。全胃切除后由于賁門(mén)周?chē)宰呱窠?jīng)的離斷，上述神經(jīng)反射和調節的喪失，勢必出現消化器官運動(dòng)和分泌功能的失調。在體液調節方面，主要通過(guò)胃腸激素和局部體液激素調節消化器官的運動(dòng)、分泌和吸收功能。胃泌素是重要的體液調節激素之一，其分泌主要是在迷走神經(jīng)和胃壁內神經(jīng)叢的反射性調節下通過(guò)胃竇和十二指腸黏膜的G細胞釋放。胃泌素的主要作用是促進(jìn)胃酸和胰酶的分泌；其次，可促進(jìn)胰液、膽汁、小腸液的分泌和胃腸運動(dòng)。全胃切除的結果是胃泌素分泌器官及其調節胰液、膽汁和腸液功能的丟失，致使食物消化過(guò)程的連續性和完整性被破壞，最終導致?tīng)I養代謝障礙的發(fā)生。

    動(dòng)物實(shí)驗表明全胃切除后胰腺發(fā)育延遲，淀粉酶和脂肪酶分泌不足。臨床研究結果也證實(shí)全胃切除后因胃泌素缺乏導致胰腺外分泌功能障礙和膽囊收縮素的異常升高，而胰酶的替代治療并不能明顯改善腸道的消化功能和脂肪的異常代謝。可見(jiàn)全胃切除后導致的神經(jīng)和體液共同調節的消化器官運動(dòng)、分泌和營(yíng)養吸收功能障礙，并不能通過(guò)一兩個(gè)局部因素的調節而得到整體的改善。全胃切除后消化管運動(dòng)、分泌和吸收功能的自我恢復和調節可能是改善患者營(yíng)養狀況的最佳途徑。

    三、全胃切除手術(shù)后營(yíng)養物質(zhì)的補充與調節

    近60%的胃癌患者在接受治療時(shí)存在一定程度的營(yíng)養不良。全胃腸外營(yíng)養（TPN）不利于腸道功能的恢復，相關(guān)并發(fā)癥較多，因此，不主張在全胃切除后使用TPN。全胃切除后短期內胃腸外營(yíng)養（PN）的支持可減少患者體內蛋白和脂肪組織的異常代謝，改善患者營(yíng)養不良狀況，補充腸道動(dòng)力恢復初期腸內營(yíng)養支持的不足[13]。由于全胃切除后短期內小腸功能的迅速恢復，早期的腸內營(yíng)養（EN） 可以保持腸道黏膜的完整性、維護其免疫功能，全胃切除后盡早恢復EN愈來(lái)愈受到關(guān)注。眾多的研究表明，全胃切除手術(shù)后早期EN不僅能夠促進(jìn)腸道功能恢復，減少I(mǎi)CU監護時(shí)間，降低住院費用，還是治療吻合口瘺的良好方法。我們的研究還表明，對于老年全胃切除患者，早期的EN還有助于減少胃腸減壓所導致的腸源性呼吸道感染。

    腸內營(yíng)養制劑種類(lèi)繁多，按其在體外預消化的程度和功能，基本分為五類(lèi)：
    （1）口服補充性飲食，有高氮和高熱量型，可作為餐間補充性營(yíng)養，在腸功能疾病恢復條件下使用；
    （2）部分預消化多聚體性飲食，由整蛋白、碳水化合物、脂肪等合成，多在管飼喂養條件下進(jìn)行EN支持；
    （3）預消化的化學(xué)成分明確的要素飲食（主要為單體營(yíng)養素）：主要適用于胃腸功能障礙的患者，其氮源為水解蛋白短肽或游離氨基酸單體，碳水化合物由酶部分水解淀粉后的麥芽糖糊精或雙糖或單糖提供，脂肪由長(cháng)鏈脂肪酸及中鏈脂肪酸共同提供，以及必需的電解質(zhì)及微量元素，如短肽型腸內營(yíng)養劑、腸內營(yíng)養混懸液；
    （4）特殊疾病營(yíng)養物，合并糖尿病、肝功能不全等疾病時(shí)的營(yíng)養液，如適合糖尿病患者的瑞代營(yíng)養液；
    （5）特殊營(yíng)養制劑，如添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-23脂肪酸、核苷酸、膳食纖維等特殊物質(zhì)的營(yíng)養劑。
    全胃切除后患者早期營(yíng)養不宜選擇高熱量營(yíng)養物質(zhì)，選擇要素飲食更容易被腸道消化和吸收。有研究認為甲地孕酮和饑餓激素可以調節全胃切除后患者的食欲，其療效有待于更多的臨床觀(guān)察。國內有研究認為全胃切除術(shù)后早期EN聯(lián)合生長(cháng)激素，能迅速改善患者的營(yíng)養不良狀態(tài)，但對于腫瘤患者使用生長(cháng)激素的適應癥還缺乏統一標準。

    總之，全胃切除引起的一系列腸道動(dòng)力和分泌失調是導致術(shù)后營(yíng)養狀況不能快速恢復的主要原因。各種消化道重建術(shù)都有其合理性和不能避免的缺陷，藥物的調節作用非常有限，合理應用營(yíng)養支持治療能幫助患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期、減少并發(fā)癥。長(cháng)期生存患者有可能完全恢復腸道的營(yíng)養吸收功能。（全胃切除術(shù)后腸道營(yíng)養吸收功能障礙和調節 孫立波）