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    嚴重創(chuàng )傷之后常發(fā)生低體溫，曾被認為是機體代謝降低、創(chuàng )傷后抑制期常見(jiàn)現象。隨著(zhù)國內外臨床與基礎研究工作的深入，認為低體溫實(shí)際上是一種創(chuàng )傷后容易被忽視的并發(fā)癥，能使機體產(chǎn)生復雜的病理生理變化，是預后不良的重要標志之一。低體溫對機體的損害作用越來(lái)越引起國內外學(xué)者的重視，淺低溫（約降低1～2℃）可使心臟不良事件的發(fā)生率和手術(shù)切口感染率增加3倍，延長(cháng)住院時(shí)間20%，明顯增加手術(shù)出血量和異體血輸血需要量，并且隨著(zhù)低溫程度越重，持續時(shí)間越長(cháng)，對機體的損害越強。Jurkovich等發(fā)現在71例成年創(chuàng )傷患者中，體核溫度低于32℃者，死亡率100%，認為低溫是獨立于休克、創(chuàng )傷嚴重度評分、復蘇時(shí)液體需要量之外的一個(gè)重要因素。低體溫是創(chuàng )傷后圍手術(shù)期最常見(jiàn)的溫度異常，體溫過(guò)高比較罕見(jiàn)（多發(fā)生于被動(dòng)性體溫過(guò)高或惡性高熱），故本文主要討論嚴重創(chuàng )傷手術(shù)中體溫管理。

    一、創(chuàng )傷后低體溫機制

    相對穩定的體溫是生理功能正常執行的必要條件。低體溫的形成離不開(kāi)產(chǎn)熱和散熱這一對立過(guò)程，是機體產(chǎn)熱減少或散熱增加或兩者一起導致的后果。

    1.創(chuàng )傷引起低體溫：熱量丟失在創(chuàng )傷現場(chǎng)就開(kāi)始，創(chuàng )傷并發(fā)低體溫的發(fā)生機制主要有兩種假說(shuō)：
    （1）代謝衰竭假說(shuō)：機體在創(chuàng )傷后早期是抑制期，因組織的低灌注、低氧血癥，尤其是組織的攝氧、耗氧能力明顯下降，使機體的代謝下降到極限，不能產(chǎn)生足夠的熱量以維持體溫；
    （2）休克代償假說(shuō)：創(chuàng )傷后休克與低體溫往往同時(shí)存在而又相互影響，低血壓或低氧血癥使下丘腦體溫調節中樞的體溫調定點(diǎn)下移，抑制了寒顫反應等耗氧產(chǎn)熱活動(dòng)，這種對低體溫的生理性接受被認為是機體對創(chuàng )傷的一種保護性機制，是機體對創(chuàng )傷的適應能力。

    2.麻醉對體溫影響：嚴重創(chuàng )傷患者通常需要手術(shù)治療，麻醉期間多種因素造成的低體溫是目前圍手術(shù)期最常見(jiàn)的溫度失調。

    全身麻醉期間低體溫表現具有一定特征性。中心溫度首先快速下降，隨后緩慢線(xiàn)性降低，最后逐漸穩定，并且隨后保持基本不變。這種典型溫度降低模式的每一階段都有不同的病因學(xué)基礎。揮發(fā)性麻醉藥可通過(guò)其直接的外周作用而引起血管擴張。更重要的是，這類(lèi)藥物還抑制緊張性溫度調節性血管收縮作用，從而導致動(dòng)靜脈分流，血管擴張。盡管如此，麻醉藥引起的血管擴張只輕度增加皮膚熱量丟失。麻醉藥可降低代謝率20%～30%。但是，即使這種熱量丟失增加與熱量生成減少的復合作用也不足以解釋麻醉最初1h內為何中心溫度降低0.5～1.5℃。理解中心溫度早期下降的關(guān)鍵是要認識到正常體熱并不是均衡分布的。中心溫度只代表身體一半的組織（大部分是軀干和頭部）溫度，其他部分的溫度要比中心溫度低2～4℃。

    正常情況下，緊張性溫度調節性血管收縮作用維持著(zhù)這種中心-外周溫度梯度。然而麻醉藥誘發(fā)的血管擴張使中心熱量流向外周。這種熱量再分布可溫暖四周，但卻是以中心溫度的降低為代價(jià)的。在開(kāi)始再分布性低體溫后，中心溫度一般呈緩慢線(xiàn)性降低，持續2～4h。這種降低簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是熱量丟失超過(guò)代謝產(chǎn)熱的結果。麻醉3～4h后，中心溫度通常達到一個(gè)平臺期，并在整個(gè)手術(shù)期間保持相對穩定。對于保持相對溫暖的患者來(lái)說(shuō)，中心溫度的平臺期可能只是表示體熱穩態(tài)（熱量產(chǎn)生等于熱量丟失）。但是，另一方面該平臺期與外周溫度調節性血管收縮相關(guān)；當中心溫度處于33～35℃時(shí)可觸發(fā)血管收縮。

    椎管內麻醉可抑制體溫調控的諸多方面。椎管內麻醉可降低血管收縮與寒顫閾值，輔助藥物和高齡可進(jìn)一步降低該閾值。一旦觸發(fā)，寒顫的增益與最大反應強度可降至正常的一半。最后，行為溫度調節削弱。結果是椎管內麻醉期間，寒冷防御的觸發(fā)溫度低于正常；一旦觸發(fā)，防御效率較低；患者常常意識不到自己處于低體溫狀態(tài)。由于椎管內麻醉期間仍少見(jiàn)中心溫度的監測，因此這些患者實(shí)際上常常出現未被發(fā)覺(jué)的低體溫。

    3.其他因素對體溫的影響：在手術(shù)救治過(guò)程中還存在以下影響體溫的因素：
    （1）環(huán)境溫度的影響：由于醫患對室溫要求的差異，室溫調節不當或不及時(shí)，使手術(shù)室溫度相對降低；手術(shù)室轉入恢復室的運送途中，室外溫度低于室內等因素均可導致體溫下降。
    （2）輸液輸血的影響：手術(shù)中輸注大量溫度較低的液體，特別是輸入大量庫血，可明顯降低機體體溫。有研究報道，室溫下每輸入1000ml液體或1U的4℃庫血，可使體溫下降0.25～0.5℃。
    （3）手術(shù)中體腔開(kāi)放的影響：胸腹腔大手術(shù)，切口及器官長(cháng)時(shí)間暴露于環(huán)境溫度下；手術(shù)中反復用鹽水沖洗，液體可帶走大量體熱，加之沖洗液浸濕大量巾單；術(shù)前皮膚消毒；均可導致機體大量熱量丟失，使體溫下降。
    （4）年齡因素的影響：兒童體溫調節中樞發(fā)育不健全，體溫易隨室溫下降而下降。如<1歲嬰兒常溫下手術(shù)1h體溫可下降0.5℃；手術(shù)2h以上可下降3～4℃。老年人基礎代謝率低，體溫下降的發(fā)生率也較高。

    二、嚴重創(chuàng )傷后低體溫分類(lèi)及分級

    溫度由中樞結構（主要是下丘腦）來(lái)調節，它首先整合來(lái)自皮膚表面、神經(jīng)軸和深部組織等溫度傳入信號，再與閾值溫度進(jìn)行比較，以進(jìn)行每次溫度調節反應。人體正常體溫通過(guò)體溫調節系統通常保持核心體溫在36℃左右。熱穩態(tài)要求環(huán)境熱丟失量等于代謝產(chǎn)熱量；熱丟失量超過(guò)產(chǎn)生量時(shí)就可出現低體溫。

    1.低體溫分類(lèi)：包括兩類(lèi)：
    （1）原發(fā)性低體溫，指因環(huán)境導致的體熱喪失超過(guò)體熱產(chǎn)生所致的低體溫。創(chuàng )傷后脫去衣物、打開(kāi)體腔、輸入大量液體，以及應用肌松藥、鎮靜藥、麻醉藥和止痛藥等都可加重原發(fā)性低體溫。其相關(guān)影響因素包括脫險時(shí)間、損傷嚴重度、出血量、年齡和是否飲酒等。兒童和老年人尤其容易發(fā)生；
    （2）繼發(fā)性低體溫，指體熱產(chǎn)生減少所致的體溫。正常體熱是氧耗的結果，當嚴重創(chuàng )傷休克時(shí)，氧耗下降，機體產(chǎn)熱明顯減少。

    2.低體溫分級：一般將低體溫分為3級：
    （1）輕度低體溫：核心溫度為34～35℃，患者自我感覺(jué)不舒適，當寒顫出現時(shí)加速氧消耗使病情不穩定而進(jìn)入危險狀態(tài)；
    （2）中度低體溫：核心溫度為32～34℃，患者生理功能下降，然而早期在數小時(shí)內，通過(guò)某些干預因素可使體溫恢復；
    （3）重度低體溫：核心溫度<32℃，此時(shí)機體將完全喪失體溫調節能力，只能被動(dòng)地接受或丟失熱量，是一種對生命極具威脅的狀態(tài)。

    三、嚴重創(chuàng )傷后低體溫的防止

    1.嚴重創(chuàng )傷后低體溫預防：術(shù)前根據患者的病情、年齡、手術(shù)種類(lèi)、胸腹腔內臟暴露的面積、手術(shù)時(shí)間及皮膚的完整性（如燒傷、皮炎、皮疹、壓瘡等），評估手術(shù)期間是否有體溫下降的可能以及其下降的程度，并且無(wú)論采用何種麻醉方式，均建立患者體溫監護，制訂保溫措施。在患者進(jìn)入手術(shù)室前15min，將室溫控制在22～24℃（現在主要的方法是啟動(dòng)空調系統控制室內溫度），施行麻醉或消毒皮膚時(shí)，則調至25～28℃。

    通過(guò)非術(shù)區皮膚覆蓋可以減少熱量散發(fā)。一層覆蓋物可減少30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。因此，還需使用一些主動(dòng)加溫方法，如使用電熱毯、循環(huán)水墊、充氣加溫、輻射加溫及負壓加溫等。

    將要輸注的液體和血制品加溫，可用溫水浴，也可用各種輸液加熱器。Santoro等對100例健康人應用不同溫度液體靜脈輸注的研究表明：液體或血液保持36.5～37℃可獲得安全、可靠、舒適，以及對藥物成分無(wú)影響的效果，但指出有些藥物如青霉素、維生素C等不能加溫。沖洗胸、腹腔的液體也應適當加溫，避免冷沖洗液帶來(lái)的低溫反應。

    此外，機械通氣患者應注意氣體濕化和加溫，這時(shí)加溫的水浴增濕器比加熱和濕氣交換裝置更有效。

    2.嚴重創(chuàng )傷后低體溫治療：復溫措施包括體表復溫法與中心復溫法。采用體表復溫法可能發(fā)生外周循環(huán)衰竭，稱(chēng)復溫性休克，其發(fā)生機制主要是機體淺層和中層已復溫，而心臟仍未復溫，以至不能搏出足夠的血液以供應外周組織的需要，加之外周血管由于加溫而擴張，部分血液淤滯于擴張的外周血管內，使機體的有效循環(huán)血容量進(jìn)一步下降。中心復溫法熱輸送率高，效果好。中心復溫法包括心肺旁路和體外旁路血管循環(huán)加溫法。但由于其操作復雜，設備昂貴，限制了其在臨床上的應用。最近，國外提出一種利用特殊導管進(jìn)行血管內復溫的新的模式，并且已成功應用于臨床。但是目前，加溫輸液仍不失為臨床上治療低體溫較為方便有效的中心復溫法之一。臨床復溫常采用的方法：強力空氣加熱設備、加溫水毯或輻射加熱器等外源性裝置；使用預先加溫的液體、高容量液體加溫（如快速輸液系統）、胃灌洗、膀胱灌洗、腹腔和胸腔灌洗等內源性復溫方法。

    在全麻狀態(tài)下，氨基酸的產(chǎn)熱作用是平常的5倍，因此術(shù)中靜脈輸注氨基酸可抑制低體溫發(fā)生。

    綜上所述，創(chuàng )傷及手術(shù)麻醉引起的低溫不能簡(jiǎn)單認為是一種一過(guò)性的臨床現象，它加劇了創(chuàng )傷患者內環(huán)境的紊亂，積極有效地防止低溫將有助于提高創(chuàng )傷復蘇的質(zhì)量，改善患者的預后。（嚴重創(chuàng )傷手術(shù)中體溫管理 閆紅）