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    胰腺惡性腫瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。作為人類(lèi)腫瘤中惡性度較高的一個(gè)類(lèi)型，在明確診斷后爭取盡早手術(shù)治療，多年來(lái)都是我們處理此類(lèi)疾病的固定程序，并基于此概念，不斷努力改進(jìn)和創(chuàng )造更多、更新、更準確的診斷方法。但是，隨著(zhù)外科學(xué)的發(fā)展，原本創(chuàng )傷大、風(fēng)險高的胰腺外科手術(shù)，其手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率都得到了有效的控制。而一味追求術(shù)前明確診斷的理念可能造成治療延誤、腫瘤播散等情況，更可能成為影響患者整體治療效果的一個(gè)重要因素。因此，即使無(wú)法在術(shù)前或切除前明確占位性質(zhì)，外科醫師也建議患者采取更積極的治療態(tài)度，以爭取手術(shù)治療時(shí)機，獲得更好的治療效果。本文簡(jiǎn)要介紹胰腺占位術(shù)前病理診斷的意義評價(jià)。

    近年來(lái)，胰腺占位的組織學(xué)診斷問(wèn)題一直是各方感興趣的焦點(diǎn)。目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)出各種可獲得組織學(xué)診斷的技術(shù)項目，并對其所具備的不同診斷敏感度、特異度及可能的操作并發(fā)癥進(jìn)行了全面的觀(guān)察研究。對于大多數患者而言，現有技術(shù)就可以在手術(shù)前對胰腺占位良惡性做出鑒別，而若結合影像學(xué)檢查手段，如MRI和CT，還可對腫瘤的可切除性進(jìn)行評價(jià)。如果一定要在切除病灶前得到組織學(xué)診斷，術(shù)中組織學(xué)標本的獲取并作出病理學(xué)診斷往往就是“最后”的機會(huì )。

    但目前看，對于可切除胰腺占位切除前（包括開(kāi)腹探查后標本切除前）獲得組織學(xué)（細胞學(xué)）診斷的意義和對胰腺腫瘤治療的作用越來(lái)越顯得“模糊”了，或者說(shuō)越來(lái)越顯得不再那么“必不可少”了。

    我們可將胰腺占位的病理診斷問(wèn)題分成兩個(gè)方面進(jìn)行討論：可切除及可能切除胰腺占位的切除前組織學(xué)診斷和不能切除胰腺占位的組織學(xué)診斷。

    對于已明確不能切除的胰腺占位（癌），不論是術(shù)前由影像學(xué)檢查手段評價(jià)還是由術(shù)中探查發(fā)現病灶已經(jīng)喪失切除機會(huì )，獲得組織學(xué)診斷的各種方式都具有其作用和意義——明確占位性質(zhì)和腫瘤類(lèi)型并指導非手術(shù)輔助性治療：化療、放療、分子靶向治療等。

    術(shù)前獲得組織學(xué)（細胞學(xué)）診斷的方法包括影像學(xué)手段（CT、超聲、內鏡超聲）引導下的經(jīng)皮穿刺活檢（組織學(xué)或細胞學(xué)）。其中細針穿刺針吸細胞學(xué)檢查是目前替代粗針穿刺組織學(xué)檢查的診斷方式。為獲得充足的組織（細胞）標本以滿(mǎn)足病理診斷的要求，勢必進(jìn)行多針道的穿刺操作，如此穿刺的損傷機會(huì )就增加了。使用細針穿刺明顯降低了穿刺鄰近臟器后出現并發(fā)癥的機會(huì )，而因穿刺胰腺所引起的出血、胰漏、胰腺炎的可能性也因細針的使用而降低了。但是，影像學(xué)引導下的穿刺具有明顯的缺點(diǎn)。胰腺占位的部位、大小，患者的體形，影像設備操作者的經(jīng)驗及其偏好使用的儀器，都可能成為影響最終穿刺診斷結果的重要因素。Mayo Clinic觀(guān)察結果顯示，CT引導更適合于體積較小的病灶，其敏感度高于超聲引導下的穿刺。而超聲引導方式會(huì )受到腸氣的干擾，且對操作者的經(jīng)驗要求更高，但因為超聲檢查方便易行且價(jià)格低廉，在設備條件有限的環(huán)境中仍可作為一種選擇。細針穿刺的標本往往不能滿(mǎn)足病理科醫師在鏡下觀(guān)察中對組織結構完整性的要求，因此對穿刺標本的病理解釋有賴(lài)于病理科醫師的業(yè)務(wù)水平。總體來(lái)講，這種方式的敏感度在67%～92%，但特異度可達到接近100%的水平[2-3]。出現假陽(yáng)性的情況偶有報道，但需要改進(jìn)提高的卻是如何降低假陰性率。由于方法本身的固有缺陷，如影像學(xué)手段區分腫瘤和腫瘤周?chē)难装Y性改變，以及疾病自身的病理學(xué)特點(diǎn)，如慢性胰腺炎出現的導管上皮非典型增生與分化良好的腺癌的相似性等，在缺乏組織結構和標本量有限的情況下，確實(shí)不易克服。

    結合腫瘤標記物（CEA、CA199等）檢測，以及結合c-K-ras檢測的研究對降低假陰性率有一定助益。以穿刺方式確診胰腺占位的一個(gè)尚未定論的顧慮是穿刺過(guò)程中腫瘤腹腔播散的問(wèn)題：如術(shù)前超聲或CT引導下組織學(xué)穿刺可造成16.3%患者發(fā)生腹腔種植。由于腹腔腫瘤細胞學(xué)檢查陰性的個(gè)體術(shù)后生存顯著(zhù)超過(guò)陽(yáng)性檢查結果者，因此穿刺可能造成的腹腔腫瘤細胞播散就顯得意義重大，這也成為近年來(lái)倡導對可切除胰腺占位放棄術(shù)前穿刺診斷的主要理由之一。

    另一個(gè)試圖減少穿刺活檢造成腹腔腫瘤播散的探索是通過(guò)內鏡經(jīng)十二指腸穿刺胰腺占位。曾經(jīng)試圖通過(guò)經(jīng)十二指腸途徑獲取胰液或刷取胰腺導管上皮細胞的方式獲得病理學(xué)診斷材料。前者的敏感度在不同文獻中差別很大，為33%～79%。而后者的敏感度也同樣不理想，為30%～57%。于是通過(guò)直接穿刺胰腺占位以獲得更多組織（細胞）學(xué)診斷材料來(lái)提高敏感度的設備應運而生。經(jīng)內鏡十二指腸穿刺胰腺占位的敏感度達到了84%，特異度為100%。但是如此高的敏感度往往出現在那些胰腺占位體積較大，累及十二指腸腸壁或胃后壁，且由內鏡可以清晰顯示病灶累及消化道黏膜的病例組。而引入超聲內鏡后，方可對體積較小的胰腺病灶進(jìn)行觀(guān)察和引導穿刺。但另有研究觀(guān)察到即使是通過(guò)十二指腸途徑進(jìn)行穿刺，腹腔腫瘤播散的可能性也還是存在的，這種機會(huì )接近2%。

    由此可見(jiàn)，對于術(shù)前檢查已可判定胰腺占位無(wú)法手術(shù)切除者，往往存在腫瘤累及腹腔重要結構，要么該重要結構在聯(lián)合切除后無(wú)法重建，要么即使存在重建機會(huì )也無(wú)法達到腫瘤根治效果；或者是術(shù)前判定腫瘤無(wú)切除必要，如就診時(shí)存在遠處轉移性病灶。此時(shí)進(jìn)行術(shù)前影像引導下的穿刺活檢，其獲得病理診斷以指導進(jìn)行針對性更強的輔助治療的迫切性超過(guò)了由穿刺引起腫瘤播散的顧慮。因此時(shí)時(shí)選擇術(shù)前穿刺活檢符合邏輯且易為醫患雙方所接受。

    對于可（可能）切除的胰腺占位病例，如決定選擇開(kāi)腹探查，往往不必追求術(shù)前有創(chuàng )檢查手段以獲得組織學(xué)診斷結果。因為同術(shù)中組織學(xué)活檢（穿刺活檢，切取活檢等）相比，術(shù)前獲得組織學(xué)標本的難度更大、并發(fā)癥更多且更難以控制。而且一味追求術(shù)前明確診斷，不僅對患者治療后生存時(shí)限沒(méi)有作用，還可能因此而延長(cháng)患者的治療等待時(shí)間。其中利弊不言而喻。于是我們尋求術(shù)中對胰腺病變性質(zhì)的確診，以克服術(shù)前檢查的缺陷。

    因切取活檢的并發(fā)癥發(fā)生率達到33%，目前基本放棄了術(shù)中切取活檢的取材方式，因為術(shù)中穿刺活檢較術(shù)中切取活檢創(chuàng )傷小、取材深、還可多部位多方向獲取組織；還因術(shù)中穿刺較術(shù)前穿刺定位更準確[14]，并可控制因穿刺引起的周?chē)Y構誤損傷所致出血、胰瘺等并發(fā)癥。術(shù)中穿刺成功率和取材滿(mǎn)槽率高，利于對組織結構的病理學(xué)觀(guān)察和診斷。為避免直接穿刺胰腺可能出現的并發(fā)癥，如在探查中發(fā)現轉移病灶（腹腔淋巴結轉移、肝臟轉移、網(wǎng)膜種植灶等），則應將優(yōu)先選擇轉移病灶進(jìn)行活檢作為原則執行。

    但是術(shù)中活檢同樣不能回避穿刺過(guò)程中腫瘤腹腔播散的可能性。Weiss等觀(guān)察到接受兩次以上術(shù)中活檢的患者，其切除后局部復發(fā)風(fēng)險明顯增高。如果不能控制局部復發(fā)率，可以認為手術(shù)治療是失敗的，或者說(shuō)術(shù)者的手術(shù)指征掌控失當。

    腹腔鏡探查并活檢——診斷性腹腔鏡技術(shù)，是提高胰腺占位切除前診斷效果的一種更直接的方法。不論對于不能切除的胰腺占位為獲得病理診斷以指導輔助治療，還是對于可（可能）切除的胰腺占位以評價(jià)腫瘤的可切除性，都是值得推薦的方式。對于術(shù)前認為可能切除，而經(jīng)過(guò)腹腔鏡探查提示不能切除或不必切除的胰腺占位病例，通過(guò)腹腔鏡獲得組織學(xué)標本，不論是切取，還是穿刺，都將較傳統開(kāi)腹探查后獲取病理標本的方式更為合理，即使是需要同期進(jìn)行胃腸短路手術(shù)，也可以在腹腔鏡下一期完成。

    總之，以往我們所開(kāi)發(fā)的獲取組織學(xué)標本的手段，更多是為了在手術(shù)切除前能夠為外科醫師提供進(jìn)行胰十二指腸切除的強硬理由，同時(shí)也是為患者及家屬提供選擇這樣一種創(chuàng )傷較大、并發(fā)癥較多、死亡風(fēng)險更高的治療方式的依據。

    當前，隨著(zhù)外科學(xué)的發(fā)展，特別是外科醫師手術(shù)技術(shù)的提高，加之外科監護、外科營(yíng)養等學(xué)科的有力保證，胰十二指腸切除手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率得到了控制，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低而其發(fā)生后的治療措施和治療效果都有了明顯的改善。以往認為創(chuàng )傷大、風(fēng)險高的胰十二指腸切除手術(shù)已不再是一種令醫師和患者感到畏懼的治療方式。加之前文中提到為追求獲得對胰腺占位的確切診斷，且不論最總是否能夠明確診斷，此過(guò)程中可能出現的并發(fā)癥風(fēng)險和腫瘤細胞播散影響生存狀態(tài)的風(fēng)險卻是無(wú)法回避的問(wèn)題。研究顯示在影像診斷發(fā)現胰腺占位而未能得到病理診斷支持下放棄手術(shù)切除者，術(shù)后20%～50%最終表現為胰腺惡性腫瘤；而同樣情況下選擇手術(shù)切除者，僅約8%存在過(guò)度治療可能性。在這樣一個(gè)大環(huán)境下，此時(shí)我們更加關(guān)注的是如何提高術(shù)后生存時(shí)限的問(wèn)題，而一切可能干擾延長(cháng)術(shù)后生存率的診斷治療方式（如穿刺引起的腫瘤播散，姑息性腫瘤切除等），都應當被放棄。

    近百年的胰腺腫瘤外科治療史，其外科治療理念發(fā)生了革命性的變化，如術(shù)前術(shù)中有創(chuàng )組織學(xué)檢查的腫瘤播散可能性、無(wú)確切腫瘤診斷而放棄根治切除的不良后果等，使得外科醫師在面對臨床檢查高度疑似惡性腫瘤，且影像學(xué)檢查提示可（可能）切除的胰腺占位患者時(shí)，越發(fā)自信地提出：即使無(wú)法在術(shù)前或切除前明確占位性質(zhì)，也建議患者采取更積極的治療態(tài)度，以爭取獲得更好的治療效果。（胰腺占位術(shù)前病理診斷的意義評價(jià) 莊巖，楊尹默）