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    高血壓已經(jīng)成為全球范圍內心血管事件和心血管死亡的最重要的危險因素，與其他危險因素相比，高血壓發(fā)病率高，損害器官廣泛，危險權重大。全球范圍內，包括終末期腎臟病（ESRD）在內的慢性腎臟病（CKD）發(fā)病呈現顯著(zhù)上升趨勢，成年人發(fā)病率約10%左右，主要的致病因素有高血壓、糖尿病、腎動(dòng)脈粥樣硬化、慢性心力衰竭，其中以高血壓與慢性腎臟病（CKD）的關(guān)系最為密切。因此，在高血壓早期，篩查并干預慢性腎臟病（CKD）的發(fā)生和進(jìn)展，已經(jīng)成為高血壓靶器官保護的重要舉措。本文簡(jiǎn)要介紹高血壓與慢性腎臟病（CKD）研究進(jìn)展。

    一、慢性腎臟病（CKD）是心血管事件和死亡的重要的獨立預測因子

    慢性腎臟病（CKD）定義為腎臟結構、功能的慢性損害性疾病，表現為估算的腎小球濾過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降和（或）腎臟損害標志物的出現，后者包括蛋白尿、非外科性血尿、管型或病理改變等。大樣本臨床隊列研究肯定了慢性腎臟病（CKD）獨立于傳統評估體系如Framingham之外，預測心血管預后和死亡。

    糖尿病時(shí)的尿白蛋白是敏感的心血管事件、腎病進(jìn)展的危險因素。而對于非糖尿病高血壓患者，微量白蛋白尿作為遠期心、腎預后——心血管事件、慢性腎功能不全、ESRD的預測，已經(jīng)逐漸為人們所接受。MAGIC研究入選917例非糖尿病高血壓患者，隨訪(fǎng)11.8年，最新結果顯示，基礎水平尿白蛋白-肌酐排泄率（ACR）是發(fā)生相關(guān)慢性腎功能不全和心腎復合終點(diǎn)的獨立危險因素，即使控制基線(xiàn)水平的其他危險因素，包括年齡、BMI、血壓、膽固醇、腎功能指標等，微量白蛋白尿仍與慢性腎功能不全和心腎事件密切相關(guān)。

    eGFR、ACR和尿蛋白定量的大樣本研究表明，eGFR<60ml·min－1·（1.73m2）－1與心血管死亡和全因死亡密切相關(guān)，ACR和清晨蛋白尿也與心血管病進(jìn)程和全因死亡相關(guān)。另外，在不同eGFR水平下，蛋白尿都具有預測全因死亡、心肌梗死和ESRD的價(jià)值，其中一些人群，嚴重蛋白尿的預測價(jià)值甚至優(yōu)于eGFR。可見(jiàn)，無(wú)論腎小球損害輕重，蛋白尿都是一個(gè)心腎不良預后的多重危險的整合標志物。當eGFR為80ml·min－1·（1.73m2）－1（慢性腎臟病（CKD）2期）并蛋白尿（＋＋＋）時(shí)，死亡危險是eGFR50ml·min－1·（1.73m2）－1（慢性腎臟病（CKD）3期）而蛋白尿陰性患者的2倍。

    由此可見(jiàn)，非糖尿病高血壓患者，微量白蛋白尿反應血管結構功能損害，伴隨著(zhù)冠狀動(dòng)脈鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展等，可以獨立預測心血管和腎臟不良預后。因此，應該推廣微量白蛋白尿檢測的應用，指導高血壓治療。

    二、高血壓時(shí)的慢性腎臟病（CKD）篩查不足，診斷遺漏

    高血壓合并的慢性腎臟病（CKD）一方面逐漸進(jìn)展至ESRD，給患者和社會(huì )帶來(lái)巨額的經(jīng)濟負擔；另一方面，高血壓合并慢性腎臟病（CKD），包括心血管死亡在內的各種心血管事件的風(fēng)險增加數倍至十數倍，相當部分的慢性腎臟病（CKD）患者在疾病的各個(gè)階段，以心血管事件和死亡改變了轉歸。因此，高血壓合并慢性腎臟病（CKD）已經(jīng)成為一嚴重的公共健康和安全問(wèn)題。

    美國國家健康營(yíng)養普查（1999～2006年）中，5832例高血壓患者中，正常血壓、高血壓前期與高血壓患者的慢性腎臟病（CKD）的發(fā)生率分別為13.4%、22.0%、27.5%。然而，全球范圍內，高血壓和高血壓前期有大量的慢性腎臟病（CKD）被臨床醫師所忽視，臨床上未經(jīng)診斷和治療的慢性腎臟病（CKD）在全球各個(gè)國家均廣泛存在。慢性腎臟病（CKD）知曉率低的現象，不僅存在于患者而且也廣泛存在于內科多專(zhuān)業(yè)的醫師中，醫師缺乏對慢性腎臟病（CKD）危險因素、發(fā)病機制的認識，缺乏對危險人群慢性腎臟病（CKD）的篩查、診斷和干預治療。因此，患者對慢性腎臟病（CKD）的知曉和認識就更為匱乏。一項資料顯示，eGFR<60ml·min－1·（1.73m2）－1和蛋白尿陽(yáng)性的慢性腎臟病（CKD）患者中，慢性腎臟病（CKD）3期患者的知曉率僅7.5%，慢性腎臟病（CKD）4期患者的知曉率不足50%。即使知道自己是高血壓、糖尿病患者，并且已經(jīng)進(jìn)入到慢性腎臟病（CKD）3～4期，患者的知曉率也不足20%。

    盡管人們已經(jīng)認識到糖尿病在慢性腎臟病（CKD）發(fā)病中的作用，但高血壓對慢性腎臟病（CKD）的致病作用卻常常被人們所忽視或低估。一方面是由于敏感、可靠的評價(jià)腎臟損害的方法——eGFR和尿微量白蛋白排泄率的檢測沒(méi)有得到應有的重視并得到推廣，很多患者直到慢性腎臟病（CKD）發(fā)展到中晚期，甚至ESRD階段時(shí)才被發(fā)現；另一方面，醫師對于高血壓合并慢性腎臟病（CKD）的認識遠遠不足，國內大多數醫院非腎臟病專(zhuān)業(yè)的診斷程序中，應用慢性腎臟病（CKD）作為診斷名詞者微乎其微，致使大量的高血壓患者，即使已經(jīng)出現了蛋白尿，存在eGFR下降，但臨床并無(wú)相應診斷，也缺乏針對性的干預措施。

    高血壓導致的慢性腎臟病（CKD），并非單純高血壓時(shí)腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常所導致的損害，高血壓發(fā)病中異常活化的神經(jīng)內分泌系統、氧化應激、內皮功能損害均參與高血壓導致的腎損害。另外，與高血壓密切相關(guān)并并行、互為因果的其他心血管代謝危險因素，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、腎動(dòng)脈粥樣硬化基礎上的缺血性腎病等，也是高血壓相關(guān)腎損害常見(jiàn)致病因素。

    當前，評價(jià)腎臟損害及診斷慢性腎臟病（CKD）的重要手段，eGFR和蛋白尿/微量白蛋白尿檢測已經(jīng)應用于臨床，eGFR遠比血漿肌酐水平能夠更為準確、精細地顯示腎小球濾過(guò)功能損害，尿微量白蛋白可以反應早期腎小球血管基底膜的損害。

    三、高血壓合并慢性腎臟病（CKD）時(shí)血壓控制的目標水平

    JNCVII（2003）、K/DOQI（2004）、歐洲高血壓指南（2007）推薦高血壓合并慢性腎臟病（CKD）時(shí)，降壓的目標血壓應<130/80mmHg。然而，有關(guān)慢性腎臟病（CKD）降壓靶目標值的爭論一直持續。MDRD研究隨訪(fǎng)6年，血壓最低目標值組腎衰風(fēng)險下降。MDRD和AASK研究發(fā)現，低血壓目標值可使尿蛋白>1000mg/d或ACR>0.22的高血壓患者受益。AASK研究中，ACR>0.22亞組，相當于每天蛋白尿300mg，應用RAS抑制劑控制血壓<130/80mmHg,8.8～12.2年隨訪(fǎng)，降低了包括肌酐倍增、ESRD及死亡的多個(gè)終點(diǎn)的危險。一項薈萃分析包括了3個(gè)臨床研究和2272例非糖尿病慢性腎臟病（CKD）患者，包括蛋白尿亞組，血壓目標值定為<（125～130）/（75～80）mmHg，隨訪(fǎng)2～4年，終點(diǎn)事件并未進(jìn)一步改善。新近的REIN-2研究也顯示，即使尿蛋白陽(yáng)性，嚴格控制血壓也未能使慢性腎臟病（CKD）患者受益。

    目前，沒(méi)有證據表明慢性腎臟病（CKD）蛋白尿陰性，血壓降至<130/80mmHg會(huì )受益；70歲以上的高血壓合并慢性腎臟病（CKD）的老年患者，目標血壓<130/80mmHg也無(wú)受益的直接證據，多數臨床研究未入選上述患者；單純收縮期高血壓合并慢性腎臟病（CKD）的目標血壓尚缺乏研究。

    多數學(xué)者認為，目前尚無(wú)充分證據表明，對于所有的慢性腎臟病（CKD）患者，將血壓降至<130/80mmHg會(huì )進(jìn)一步受益。血壓目標值越低，需要的降壓藥物種類(lèi)越多，藥物間相互作用、不良反應的風(fēng)險增加，需要嚴密監測和防范低血壓的發(fā)生。高血壓合并慢性腎臟病（CKD）的老年患者，合并心血管危險因素多，應該實(shí)施個(gè)體化的治療方案，尤其當蛋白尿陰性時(shí)，不宜將血壓控制的過(guò)低。多數學(xué)者同意下列方案：高血壓合并糖尿病性慢性腎臟病（CKD）、非糖尿病性慢性腎臟病（CKD）-蛋白尿陽(yáng)性，目標血壓應<130/80mmHg；非糖尿病性慢性腎臟病（CKD）-蛋白尿陰性，目標血壓應<140/90mmHg。

    四、目前存在的問(wèn)題和疑惑

    在高血壓合并慢性腎臟病（CKD）的診斷治療過(guò)程中，還有許多問(wèn)題需要澄清和驗證，比如：蛋白尿與腎小球濾過(guò)率減退間是否完全平行？?jì)烧咴诜磻I損害方面是否存在分離、疊加互補的關(guān)系？反應腎小球濾過(guò)率的通用指標——eGFR，其精確度、計算方法是否需要規范統一？非糖尿病且蛋白尿陰性的高血壓患者，RAS系統抑制劑能否改善腎損害進(jìn)程？特別是關(guān)于高血壓合并慢性腎臟病（CKD）時(shí)降壓治療的目標血壓水平，還有待于深入研究和再確定。（高血壓與慢性腎臟病（CKD） 駱雷鳴）