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    高血壓是我國心腦血管病最主要的危險因素，2005年中國高血壓防止指南公布的高血壓患病人數為1.6億，成人高血壓患病率18.8%,2006年中國心血管病報告指出，全國高血壓現患人數2.0億，每年以1千萬(wàn)的速度在增長(cháng)。提高高血壓的三率（知曉率、治療率、控制率）是擺在我們面前的重要任務(wù)。本文簡(jiǎn)要介紹高血壓的個(gè)體化治療。

    對不同年齡、不同伴隨疾病和不同靶器官損害的高血壓患者有著(zhù)不同的治療目標，普通高血壓＜140/90mmHg，老年高血壓（＞65歲）＜150/90mmHg，年輕人、糖尿病、腦血管病、穩定型心絞痛、慢性腎病＜140/90mmHg，以上人群如能耐受，可進(jìn)一步降至＜120/80mmHg。1～2級高血壓的治療爭取在4～12周內達標，并堅持長(cháng)期達標；若治療耐受性差或為老年人，達標時(shí)間可適當延長(cháng)。

    所有高血壓患者應堅持非藥物治療，措施包括減少鈉鹽攝入，減少膳食脂肪，中等量規律運動(dòng)，每次30min，每周至少3～5次，并應持之以恒。控制體重應達到BMI＜24kg/m2，腰圍：男性＜85cm，女性＜80cm。目前，戒煙已成為不容忽視的重要任務(wù)，我國的煙民3.5億，被動(dòng)吸煙5.4億，吸煙帶來(lái)的肺癌、高血壓和心血管疾病發(fā)病率的增高日趨嚴重，宣傳吸煙危害，提倡科學(xué)戒煙刻不容緩。限制飲酒的具體數量如下：白酒＜50ml/d，葡萄酒＜100ml/d，啤酒＜250ml/d。關(guān)于飲紅葡萄酒帶來(lái)心血管獲益的問(wèn)題，尚有待大規模流行病學(xué)研究的肯定。另外，保持心理平衡、保持樂(lè )觀(guān)情緒，減輕精神壓力，降低焦慮、抑郁癥的發(fā)生對降低高血壓的發(fā)病率和維持已有高血壓患者血壓的穩定也具有重要作用。

    關(guān)于低鹽飲食帶來(lái)降壓獲益的問(wèn)題，在2009年的歐洲高血壓大會(huì )上有一篇來(lái)自葡萄牙的報道。葡萄牙人一般平均一天消耗12g鹽，這比其他大多數歐洲人都多。葡萄牙一個(gè)高血壓專(zhuān)家組的報告提出，“只要向人們介紹簡(jiǎn)單的措施，即每天的攝鹽減少1g，一年就會(huì )拯救2460個(gè)生命”。首先，專(zhuān)家們確定了過(guò)量鹽的來(lái)源之一是葡萄牙的優(yōu)良面包，每公斤面包比包括法國和英國在內的歐洲其他國家的大多數面包含鹽要多。因此，高血壓專(zhuān)家著(zhù)手和食品工廠(chǎng)合作開(kāi)發(fā)出一種深受歡迎的葡萄牙低鹽型面包。結果，這種新的低鹽型面包和先前的面包一樣美味，受到公眾歡迎，由此給高血壓的預防和治療帶來(lái)了獲益。

    一、老年人的降壓治療

    2011年4月28日，我國正式公布了2010年第六次人口普查結果，60歲或以上年齡人口已占總人口的13.26%。內地人口的老齡化明顯提速，60歲以上人口從“十一五”的年凈增480萬(wàn)提高到“十二五”的800萬(wàn)左右，預計2015年60歲以上的老年人將突破2個(gè)億，占總人口的14.8%。老年人是高血壓的重要組成群體，對這一特殊群體的降壓藥物選擇應從小劑量開(kāi)始，根據耐受性逐步增加劑量；初始需測量用藥前后坐立位血壓，避免出現體位性低血壓；對合并心血管病、糖尿病的高血壓，常需聯(lián)合用藥，以求盡可能達標，降低高血壓導致的靶器官損害，最終降低高血壓的死亡率。

    各年齡段的高血壓均可應用利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉移酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），醫師可根據老年人的具體情況個(gè)體化調整治療方案。80歲以上的高齡老年高血壓也可從適度降壓中獲益，目標收縮壓為＜150mmHg，但降壓達標時(shí)間可適當延長(cháng)，部分舒張壓低的老年收縮期高血壓，如舒張壓＜70mmHg、收縮壓＜150mmHg，觀(guān)察；如收縮壓＞150mmHg，可小劑量應用利尿劑、ACEI、CCB；如舒張壓＜60mmHg，應引起關(guān)注。迄今為止，對于中國老年單純收縮期高血壓的舒張壓降壓靶點(diǎn)尚缺乏大規模臨床試驗的數據。

    二、高血壓合并冠心病的降壓治療

    高血壓與冠心病可稱(chēng)之為孿生兄弟，兩病集于一身臨床多見(jiàn)。對于高血壓伴穩定型心絞痛患者可首選β受體阻滯劑、長(cháng)效CCB以及長(cháng)效ACEI；伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征者選用β受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死后選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。但需注意，冠狀動(dòng)脈嚴重狹窄者，舒張壓不宜降得過(guò)低，以免因舒張期冠狀動(dòng)脈灌注不足引發(fā)心絞痛。

    三、高血壓合并心力衰竭的降壓治療

    我國心力衰竭的患病率和再住院率較高與我國2個(gè)億高血壓患者、治療率和控制率較低密切相關(guān)。因此，控制血壓、降壓達標對于降低心力衰竭的發(fā)病率至關(guān)重要。心力衰竭后交感神經(jīng)系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統先后被激活，因此，β受體阻滯劑、ACEI或ARB成為治療心力衰竭的兩大基石。心力衰竭癥狀較輕者的降壓治療可選用ACEI和β受體阻滯劑，癥狀較重者可將ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑聯(lián)合，或與袢利尿劑合用。β受體阻滯劑應從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至有效劑量，如能在控制鈉水潴留后應用β受體阻滯劑效果會(huì )更好。有心力衰竭臨床表現（如Killip≥Ⅱ級）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良，伴較高的心源性休克風(fēng)險（包括年齡＞70歲、基礎收縮壓<110mmHg、心律＞110次/min等），Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯屬于應用β受體阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應用β受體阻滯劑。左心衰竭者的目標血壓為＜120/80mmHg。

    四、高血壓合并糖尿病的降壓治療

    國內外有關(guān)高血壓、糖尿病的診斷治療指南均明確指出，嚴格控制糖尿病患者的血壓，首選ACEI或ARB，目標血壓＜130/80mmHg，如降壓不能達標可聯(lián)合應用CCB、小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或β受體阻滯劑。高血壓是冠心病的獨立危險因素，糖尿病是冠心病的等危癥，降壓達標至關(guān)重要，標準降糖同等重要，同時(shí)重視降糖和降壓治療的達標對于減少并發(fā)癥、提高兩病并存患者的遠期存活率意義重大。

    五、高血壓合并慢性腎臟疾病的降壓治療

    國內外高血壓診斷治療指南對此提出的目標血壓為＜130/80mmHg，但尿白蛋白＞1g/d時(shí)血壓控制在＜125/75mmHg，首選降壓藥物ACEI、ARB；腎功能重度損害者合用袢利尿劑，但須監測腎功能；使用ACEI/ARB后，血肌酐較基礎升高＜30%，可慎用或減量，如升高＞30%，可考慮停藥；血壓不達標者可聯(lián)合CCB。根據2008年美國ACC會(huì )上公布的Accomplish研究結果，ACEI聯(lián)合CCB對于提高降壓達標率、保護腎功能是一種很好的聯(lián)合用藥選擇。腎臟是高血壓的重要靶器官，高血壓造成腎小動(dòng)脈硬化，可導致腎功能不全，盡早降壓達標、減少腎功能損害，應引起臨床醫師的高度關(guān)注。

    六、高血壓合并腦血管病后的降壓治療

    我國高血壓的并發(fā)癥與西方不同的是卒中位居榜首，對于腦血管病的不同時(shí)期和不同表現形式，有著(zhù)不同的降壓靶點(diǎn)。急性腦卒中如血壓＞220/120mmHg可適度降壓治療，藥物選擇CCB、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI；降壓后頭暈加重者，應考慮是否存在頸動(dòng)脈狹窄，如雙側頸動(dòng)脈狹窄，需謹慎緩慢降壓。雙側頸動(dòng)脈狹窄＞70%，收縮壓不應低于150mmHg。日本2009年高血壓指南指出，腦血管病超急性期（發(fā)病3h內）到急性期（發(fā)病1～2周），根據腦血管病的臨床類(lèi)型不同設定不同降壓目標值。腦梗死超急性期接受溶栓的患者，治療前后血壓控制在180/105mmHg以下；非溶栓治療的腦梗死患者，收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg以上開(kāi)始降壓治療；腦出血患者，收縮壓>180mmHg或者平均壓>130mmHg以上方開(kāi)始降壓治療。

    關(guān)于降壓程度的問(wèn)題，2009年日本高血壓指南中提出，腦梗死患者降至治療前值的85%～90%，腦出血患者降至基礎值的80%。降壓藥物選擇靜脈泵注的藥物，可以應用尼卡地平、地爾硫卓艸、硝酸甘油及硝普鈉等，應用過(guò)程中，應注意有升高顱內壓危險。舌下含服硝苯地平可能引起血壓下降過(guò)速，應避免應用。

    七、妊娠高血壓

    指妊娠后20周發(fā)生的高血壓，或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg。妊娠高血壓及妊娠高血壓綜合征的藥物治療可選擇甲基多巴、肼屈嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂、CCB等。

    八、難治性高血壓

    應用非藥物治療以及包括利尿劑在內的至少3種藥物治療數周仍不能將血壓控制在目標水平稱(chēng)為難治性高血壓。藥物選擇：加用螺內酯可能對部分患者有效，聯(lián)合治療可選擇利尿劑＋長(cháng)效CCB＋ACEI或ARB。聯(lián)合應用具有β和α雙阻滯作用的β受體阻滯劑會(huì )提高降壓療效。

    2009年的歐洲高血壓大會(huì )公布了治療頑固性高血壓的DAR-311臨床研究，該研究觀(guān)察了達盧生坦治療頑固性高血壓的安全性、有效性和耐受性。在常規降壓治療方案之外，分別服用達盧生坦50mg/d、100mg/d、300mg/d和安慰劑，連續14周。14周后依據坐位收縮壓和坐位舒張壓的基線(xiàn)變化判定試驗終點(diǎn)。達盧生坦3個(gè)劑量組結果與安慰劑組比較均有統計學(xué)意義（P<0.001），達盧生坦50mg劑量時(shí)達到最優(yōu)治療效果。

    2009年歐洲高血壓大會(huì )還報告了經(jīng)導管神經(jīng)消融治療頑固性高血壓的試驗結果。研究入選了聯(lián)用3種或3種以上降壓藥物收縮壓仍高于160mmHg的61名患者，消融術(shù)后該組患者的收縮壓平均下降了27mmHg，并且這一效果一直持續至12個(gè)月。該技術(shù)通過(guò)射頻能量阻斷主腎動(dòng)脈旁的腎交感神經(jīng)，以改變腦部交感神經(jīng)活性的調節。

    九、高血壓急癥

    血壓急劇升高，收縮壓＞220mmHg和（或）舒張壓＞130mmHg稱(chēng)為高血壓急癥；如出現急性腦卒中、高血壓腦病，要慎重降壓，急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，應立即降至安全范圍；可視病情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾、可樂(lè )定、硝苯地平等。有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾；或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。可使血壓在原血壓的基礎上下降20%～30%，或降至160/100mmHg，慎用或不用舌下含服硝苯地平，不推薦短效二氫吡啶類(lèi)CCB用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭的治療。

    十、肥胖和代謝綜合征合并高血壓的治療

    目前，還沒(méi)有關(guān)于肥胖相關(guān)性高血壓的治療指南。但應用作用于腎素-血管緊張素系統的藥物可能獲益，因為肥胖同腎素-血管緊張素之間具有相關(guān)性。此外，CCB也在治療中具有重要作用。肥胖相關(guān)性高血壓需要多種藥物聯(lián)合治療，使用單一藥物治療很難達到預期目標。2010年在挪威奧斯陸的歐洲高血壓年會(huì )上報告了一項改善生活方式加藥物治療再加胃大部切除術(shù)治療肥胖性高血壓的臨床試驗，取得了較好的結果。

    十一、兒童高血壓的治療

    青少年高血壓的患病率大約為2%～3%。普遍發(fā)生在適度肥胖（5%～6%）及顯著(zhù)肥胖的人群（15%）。兒童高血壓可以掩蓋其腎臟疾病，也是發(fā)生成人高血壓病的先兆。考慮到超重及肥胖兒童的數目不斷增加，應當關(guān)注兒童及青少年高血壓，特別是隱匿性高血壓，因為隱匿性高血壓是持續性高血壓的前奏，對隱匿性高血壓的兒童要進(jìn)行隨訪(fǎng)，一經(jīng)發(fā)現其出現持續性高血壓需及時(shí)進(jìn)行治療。減少兒童高血壓患病率的首要措施是生活方式的轉變，如果為肥胖者首先減肥，但也需要執行藥物治療。目前缺乏兒童和青少年最好的藥物治療證據，希望未來(lái)在此領(lǐng)域的研究有所突破。

    十二、高海拔條件下高血壓的治療

    2009年的歐洲高血壓年會(huì )公布了HIGHCARE研究結果（動(dòng)態(tài)血壓研究），即高海拔條件下高血壓藥物治療的評價(jià)。在低壓缺氧狀態(tài)下，24h血壓增加并呈現連續增高狀態(tài)。將入選的高血壓患者隨機分為替米沙坦組和安慰劑對照組，在海平面，替米沙坦組與安慰劑組比較，24h平均收縮壓/舒張壓顯著(zhù)降低；在海拔3500m，替米沙坦組與安慰劑組比較，24h平均收縮壓/舒張壓也顯著(zhù)降低；但在海拔5400m情況下，替米沙坦組與安慰劑組之間的24h收縮壓/舒張壓差異無(wú)顯著(zhù)意義，與腎素-血管緊張素-醛固酮系統的功能變化相一致。該研究結果提示，在極高海拔條件下，由于腎素-血管緊張素系統的高度激活，抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統的有效治療未能獲益，極高海拔條件下的降壓治療有待進(jìn)一步探索。（高血壓的個(gè)體化治療）