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    近年來(lái)真菌性肺炎（mycotic pneumonia）的發(fā)病率逐步上升，肺部真菌病占內臟深部真菌病的60％以上，其原因除與真菌培養、鑒定技術(shù)的改進(jìn)有關(guān)外，更主要的是由于臨床上廣泛使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、細胞毒性類(lèi)藥物或免疫抑制劑，致使人體內正常菌群失調，機體免疫功能降低，誘發(fā)或促發(fā)真菌在體內生長(cháng)繁殖而致病。由于本病常在許多全身性疾病基礎上發(fā)生，可使診斷和治療發(fā)生困難，故在臨床工作中需引起注意。

    【真菌性肺炎的病因】

    我國肺部真菌病的主要病原體以白色念珠菌、曲菌和新型隱球菌最為常見(jiàn)，其次為放線(xiàn)菌、奴卡菌、毛霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織漿菌偶見(jiàn)報道。

    促使真菌病發(fā)病的因素有：
    ①新生兒、早產(chǎn)兒、營(yíng)養不良及久病虛弱的患兒；
    ②慢性消耗性疾病如惡性腫瘤；
    ③影響免疫功能的網(wǎng)狀內皮系統疾病及血液病如淋巴瘤、白血病、粒細胞缺乏癥等；
    ④代謝混亂性疾病如糖尿病及腎功能衰竭；
    ⑤長(cháng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，引起機體免疫功能低下；
    ⑥先天性免疫功能缺陷；
    ⑦長(cháng)期使用廣譜抗生素，抑制了腸道內微生物，使菌群失調；
    ⑧醫院內各種侵入性治療（如較長(cháng)時(shí)間留置各種導管）而感染；
    ⑨獲得性免疫缺陷病。

    【真菌性肺炎的診斷】

    1.  真菌性肺炎的臨床表現

    ⑴白色念珠菌肺炎：多見(jiàn)于幼嬰，也可發(fā)生在年齡較大兒童，常繼發(fā)于嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結核及血液病。主要表現為低熱、咳嗽、氣促、紫紺、精神萎靡或煩躁不安，年長(cháng)兒能咳出無(wú)色膠凍樣痰液，偶帶血絲。肺部體征包括叩診濁音和聽(tīng)診呼吸音增強，可由管狀呼吸音和中小水泡音。X線(xiàn)主要表現為雙肺中下野小斑片狀或不規則片狀影，并有大片實(shí)變灶，少數有胸腔積液及心包積液。同時(shí)可有口腔鵝口瘡，皮膚或消化道的感染。
    ⑵隱球菌性肺炎：是由新型隱球菌引起的全身性疾病的一部分，常并發(fā)中樞神經(jīng)系統隱球菌病，或繼發(fā)于肺結核、支氣管擴張、慢性支氣管炎等，很少單獨發(fā)病。呼吸道癥狀及體征與胸片不相符為本病的特點(diǎn)。據國內近幾年文獻報道：經(jīng)胸片證實(shí)有肺部改變者占48％，但有癥狀者只占12％。一旦出現癥狀，則予肺結核不易區分，表現為低熱、咳嗽、粘液痰、胸痛、胸悶、疲倦、體重減輕等。胸部X線(xiàn)以結節和腫塊為主，表現為肺下野有單個(gè)或多個(gè)結節，周?chē)鸁o(wú)顯著(zhù)炎癥浸潤，孤立的大圓形陰影易誤診為結核球或腫瘤，有時(shí)可有空洞形成。
    ⑶肺曲菌病：曲霉菌在自然界廣泛存在，是繼念珠菌后第二位的人類(lèi)機會(huì )性真菌感染，其侵入途徑主要通過(guò)呼吸道吸入，還可直接進(jìn)入受損的皮膚粘膜，肺臟是最常見(jiàn)的病變部位。本病小兒較成人少見(jiàn)，臨床分以下3型。
    ①侵襲性肺曲菌病：起病可急可緩，有不規則發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和胸痛；肺部體征不明顯；全身中毒癥狀重；X線(xiàn)可見(jiàn)肺部呈現彌漫性邊緣清楚的斑點(diǎn)狀陰影，如病情進(jìn)展，融合成大片陰影，可有空洞形成。
    ②曲菌球：此型兒童罕見(jiàn)。本菌寄生于肺部慢性壞死病灶的空腔內，常在支氣管擴張、肺結核空洞、慢性肺膿腫基礎上發(fā)生。除原發(fā)病癥狀外，可有咯血、咳嗽、胸痛、胸悶，尤以咯血最為常見(jiàn)。胸部Ｘ線(xiàn)的特征為：癥狀輕微而X改變明顯。
    ③變態(tài)反應性曲菌病：過(guò)敏體質(zhì)的患者于吸入含曲菌孢子的塵埃5～6小時(shí)后，可發(fā)生哮喘、發(fā)熱，一般數日后可緩解，但可反復發(fā)作多年，發(fā)作時(shí)可有頭痛、胸痛、噴嚏、鼻癢和流涕等癥狀，嚴重時(shí)可咯血痰和痰栓。

    2.  真菌性肺炎的輔助檢查

    ⑴病原學(xué)檢查：取痰、咽拭子、支氣管吸取物涂片直接鏡檢找菌絲和孢子，或取血、痰、局部受損組織反復做真菌培養，必要時(shí)取受損組織或淋巴結活檢可以作出診斷。
    ⑵血清學(xué)檢查：檢測隱球菌莢膜多糖體抗原或曲霉菌的乳甘露糖多糖抗原，可用于高危人群的早期診斷；血清（1→3）-β-D-葡萄糖使真菌細胞壁的重要成分，不僅可用于早期診斷深部真菌感染，還可監測其血漿中含量變化以提示患者對抗真菌藥治療的反應。

    【真菌性肺炎的治療】

    確診后停用一切抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。若已合并細菌感染，應選用有效抗生素，長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素者需逐漸減量至停藥。酌情選用一種抗真菌藥物治療，但要防止過(guò)分強調抗菌藥物，治療本病的關(guān)鍵問(wèn)題是發(fā)揮內因的作用。

    1.真菌性肺炎支持治療：

    積極治療原發(fā)病，盡可能減少真菌繁殖機會(huì )。加強護理，補充維生素，特別是維生素B族，飲食中要有足夠的營(yíng)養及熱量，酌情少量多次輸新鮮血漿及全血。或用轉移因子、胸腺肽（5～10mg/d），連用5～7天、免疫球蛋白等。

    2.  真菌性肺炎真菌治療：

    ①白色念珠菌肺炎首選氟康唑：3～6 mg/（kg.d），每天1次，口服或靜滴，<1歲不宜使用。其對肝功能的損害比兩性霉素重，而對腎功能損害比兩性霉素輕，兩藥可合用。
    ②兩性霉素B：為廣譜抗真菌藥，口服不吸收，必須由靜脈滴入。開(kāi)始劑量宜小，0.05～0.1mg/（kg.d），分3次口服；于2周左右漸增至1mg/（kg.d）；以后改為隔日靜脈滴注，療程至少30天；病情嚴重或腦膜炎患者，療程可長(cháng)至10周以上。必要時(shí)可霧化吸入。該藥毒副作用較大，可靜注氫化考的松以減輕之；對發(fā)熱寒戰等，可于用藥前給阿司匹林、冬眠靈、非那根等。應用此藥時(shí)，注意每周復查血尿常規、電解質(zhì)、肝腎功能。近年來(lái)研制成功的脂質(zhì)體兩性霉素B的毒性為常規兩性霉素B的1/10，療效與之相同，其腎臟毒性作用相對少。對大齡兒童及成人，如果腎功能不全嚴重，或正在用環(huán)孢菌素治療或對兩性霉素不耐受，則考慮應用脂質(zhì)體兩性霉素B。
    ③5-氟胞嘧啶：100～150mg/（kg.d），分3～4次口服，本品單用易產(chǎn)生耐藥性，往往與兩性霉素B連用，連用時(shí)兩性霉素B劑量可減少1/3~1/2，一般療程為2～3個(gè)月以上。
    ④大蒜：有抑制真菌生長(cháng)的作用，可搗汁加糖口服；或大蒜素60～120mg/d，靜滴，或10～20mg／次，口服，3次／天。