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    1.藥物性腎損害的定義

    腎臟是體內藥物代謝和排泄的重要器官。腎臟血流豐富，毛細血管內皮細胞表面積很大，腎小管細胞對多種藥物兼有分泌和重吸收作用，腎臟髓質(zhì)的逆流倍增機制使原尿藥物濃度明顯增高，腎內多種酶的活性可被各種藥物抑制和滅活，以上腎臟解剖、生理特點(diǎn)，使腎臟對藥物的毒性甚為敏感、易招致?lián)p害。由藥物引起的腎臟結構或功能損害并具有相應臨床表現的一類(lèi)病征，稱(chēng)為藥物性腎損害，主要表現為腎毒性反應、過(guò)敏反應、腎血流動(dòng)力學(xué)改變和尿路機械阻塞引起的腎損害。

    2.藥物性腎損害的臨床類(lèi)型

    2.1急性腎小管損傷或急性腎小管壞死
    病理表現為腎小管細胞腫脹、空泡變性，小管上皮細胞脫落，嚴重者可致小管上皮細胞壞死，臨床上可表現為急性腎功能衰竭。以氨基糖苷類(lèi)引起者最常見(jiàn)，其它藥物有頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、造影藥、順鉑及兩性霉素B等。

    2.2急性間質(zhì)性腎炎
    病理表現為腎間質(zhì)廣泛淋巴-單核細胞浸潤，亦可有嗜酸和嗜堿粒細胞浸潤。引起急性間質(zhì)性腎炎的藥物以半合成青霉素最常見(jiàn)，其它如頭孢菌素、非甾體類(lèi)抗炎藥、環(huán)孢素、利福平、別嘌呤醇和血管緊張素轉化酶抑制藥等。

    2.3腎前性急性腎功能衰竭
    機體血容量嚴重不足或腎血管收縮均可引起腎前性急性腎功能衰竭。引起此類(lèi)腎損害的藥物有非甾體類(lèi)抗炎藥、血管緊張素轉化酶抑制藥、利尿藥、環(huán)孢素和造影藥等。

    2.4腎小球疾病
    由藥物引起的腎小球疾病有以下3種：微小病變腎病，主要由非甾體類(lèi)抗炎藥、血管緊張素轉化酶抑制藥等引起；膜性腎病，主要由金、汞劑和青霉素等所致；局灶階段腎小球硬化，主要由海洛因等所致。

    2.5慢性間質(zhì)性腎炎
    病理表現為腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮和局灶淋巴-單核細胞浸潤，嚴重者致局灶或完全腎小球硬化。臨床表現常缺乏特異性，往往在實(shí)驗室檢查時(shí)發(fā)現為慢性腎功能衰竭，其中1/3左右為腎乳頭壞死。引起慢性間質(zhì)性腎炎的藥物以長(cháng)期服用鎮痛藥為常見(jiàn)，其它有非甾體類(lèi)抗炎藥、順鉑、鋰、汞等金屬制劑、環(huán)孢素和硝基化合物等。
    近年來(lái)也有報道中藥木通、馬兜鈴、防己、厚樸等可引起慢性間質(zhì)性腎炎，且病程進(jìn)展緩慢。

    2.6梗阻性急性腎功能衰竭
    較常見(jiàn)的藥物有阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷）、磺胺類(lèi)、甲氨蝶呤和二甲麥角新堿等，系因藥物結晶阻塞腎小管或集合管，造成腎內梗阻所致。

    2.7腎小管功能損害
    有些藥物會(huì )導致電解質(zhì)和酸堿失衡，如低（高）鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥和腎小管性酸中毒等。例如過(guò)期變質(zhì)的四環(huán)素、環(huán)孢素、血管緊張素轉化酶抑制藥、利尿藥、鏈佐星（鏈脲霉素）等。

    2.8腎血管損害
    環(huán)孢素、氟尿嘧啶等所致微血管病變和藥物引起的溶血性貧血可發(fā)生急性腎功能衰竭，環(huán)孢素尚可引起腎小動(dòng)脈損傷致高血壓和腎功能損害。

    3.藥物性腎損害的診斷

    3.1用藥史
    用藥史是最重要的診斷依據。根據用藥種類(lèi)、劑量和療程，分析腎損害與藥物毒性之間的可能因果關(guān)系。

    3.2藥物性腎損害的全身表現
    不同類(lèi)型藥物性腎損害的臨床表現各異，如過(guò)敏性急性間質(zhì)性腎炎常伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節痛和血、尿嗜酸粒細胞增多等表現，大部分藥物性腎損害，尤以慢性腎損害者臨床過(guò)程隱匿，臨床表現不典型，容易忽視。

    3.3藥物性腎損害的泌尿系表現
    及時(shí)發(fā)現泌尿系損害是早期診斷藥物性腎損害的重要線(xiàn)索。凡用藥后出現已下泌尿系表現者，應高度懷疑藥物性腎損害可能：①少尿或無(wú)尿；②蛋白尿和管型尿；③血尿；④結晶尿；⑤不明原因水腫；⑥不明原因的高血壓等。尿酶增高和腎小管性蛋白尿是診斷藥物性腎損害的早期敏感指標，通常檢測B2-微球蛋白、溶菌酶和N-乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶等。如臨床表現不典型，無(wú)法確診可考慮行腎活檢以明確診斷。

    4.藥物性腎損害的防止原則

    包括：
    ①掌握各類(lèi)常見(jiàn)藥物引起腎損害的臨床特征，避免長(cháng)期應用有腎毒性的藥物；
    ②嬰幼兒、老年人使用腎毒性藥物時(shí)應特別慎重；
    ③加強對治療窗小、腎毒性大的藥物的監測，定期檢測血藥濃度，根據血藥濃度調整給藥劑量或間隔時(shí)間，以保證血中有效藥物濃度，又避免出現毒性反應；
    ④對機體營(yíng)養狀況較差、低清蛋白血癥、老年及腎功能不全患者應以腎功能和血藥濃度監測為依據，合理選擇用藥，正確掌握藥物的劑量和用法，根據腎功能調整藥物劑量、間隔時(shí)間和療程；
    ⑤加強藥物不良反應的觀(guān)察，加強藥品知識的宣傳普及，提高廣大患者的用藥常識，并應警惕中草藥的腎毒性；
    ⑥用藥期間應密切注意患者尿常規、尿酶和腎功能等改變，爭取早期診斷；一旦出現腎損害，應根據病情酌情采用減量、停藥或更換藥物等措施，防止腎損害進(jìn)一步加重；
    ⑦出現急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭及并發(fā)癥時(shí)，應立即停藥并采取綜合治療措施，包括對癥治療、保護腎功能、支持治療，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、降低血壓等，必要時(shí)行透析治療。