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    慢性腎臟病（CKD），特別是腎功能不全患者常常存在著(zhù)礦物質(zhì)代謝的紊亂，其可以引起全身多系統的損害，包括骨病和心血管疾病。根據K/DOQI指南的建議，從CKD3期就應開(kāi)始進(jìn)行有關(guān)的檢測和治療。監測的指標包括矯正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。

    繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現類(lèi)型之一，其不僅可引起骨骼的嚴重損害，而且可以加重鈣、磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統損害及心血管疾病等。

    活性維生素D是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)骨病的治療，也有利于SHPT所致的其他全身臟器損害的好轉。但是使用活性維生素D不加監測，又會(huì )導致一系列不良后果。因此，必須合理使用活性維生素D，并嚴格監測血iPTH、鈣、磷和鈣磷乘積（Ca×P）等。

    一、 CKD患者校正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平的目標值

    根據CKD的不同分期，要求血iPTH及鈣、磷水平維持在目標值范圍（表1）。鈣磷乘積應＜55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）。

    二、繼發(fā)性甲旁亢的治療原則

    （一）降低血磷

    1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制在800～1000 mg以?xún)取?br />
    2、磷的結合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標范圍者。
    （1）含鈣的磷結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷作用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結合劑提供的總鈣量不應超過(guò)1500 mg/d，包含飲食在內的總鈣攝入量應低于2000 mg/d）。
    （2）有高血鈣時(shí)應停用如含鈣的磷結合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結合劑，如RenageL（Sevelamer HCL）、碳酸鑭等。
    （3）如上述措施及充分透析仍然有嚴重的高血磷[＞2.26 mmol/L（＞7 mg/dl）]，可短期（3～4周）使用含鋁的磷結合劑，然后改用其它制劑。

    3、充分透析：增加透析頻率和時(shí)間有助于磷的清除。

    （二）調整血鈣

    CKD各期患者均應維持血鈣在靶目標值范圍。對于對于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標值范圍者，可補充鈣劑或使用活性維生素D制劑，同時(shí)須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）時(shí)應采取措施，如減少或停用含鈣制劑及活性維生素D、使用低鈣透析液（1.25 mmol/L或更低）等。

    （三）活性維生素D的應用

    應根據iPTH水平，合理應用活性維生素D。在應用過(guò)程中密切監測iPTH、鈣、磷水平，調整藥物劑量。

    （四）經(jīng)過(guò)規范的藥物治療仍不能控制的嚴重的SHPT（iPTH持續＞800 pg/ml），并且有頑固的高鈣血癥和（或）高磷血癥，對治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結節者，建議實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。

    三、繼發(fā)性甲旁亢時(shí)活性維生素D的合理應用

    （一）作用機制

    1.直接作用：作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉錄，減少甲狀旁腺細胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌。

    2.間接作用：促進(jìn)小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH分泌。

    （二）適應癥

    1.CKD 3、4、5期的患者，血漿iPTH超過(guò)相應目標范圍時(shí)（CKD3期＞70 pg/ml，CKD4期＞110 pg/ml，CKD5期＞300 pg/ml），需給予活性維生素D制劑。

    2.活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P＜55 mg2/dl2。

    3.無(wú)腎功能迅速惡化，愿接受隨訪(fǎng)的患者。

    （三）活性維生素D的使用方法

    目前國內的活性維生素D制劑有1,25（OH）2D3及1-ct羥維生素D3，下面就1,25（OH）2D3的應用方法推薦如下。

    1.小劑量持續療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。

    用法：0.25 μg 每天1次，口服。

    劑量調整：
    （1）若能使iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25%～50%，甚至隔日服用。并根據iPTH水平，不斷逐漸調整劑量，避免iPTH水平的過(guò)度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標值范圍。
    （2）如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來(lái)劑量的50%，治療4～8周后iPTH仍無(wú)下降或達到目標范圍，可試用大劑量間歇療法。

    2.大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。

    用法：iPTH 300～500 pg/ml，每次1～2 μg? 每周2次，口服；iPTH 500～1000 pg/ml，每次2～4 μg，每周2次，口服；iPTH＞1000 pg/m，每次4～6 μg，每周2次，口服。

    劑量調整：
    （1）如果經(jīng)治療4～8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25（OH）2D3的劑量增加25%～50%。
    （2）一旦iPTH降到目標范圍，1,25（OH）2D3劑量減少25%～50%，并根據iPTH水平，不斷調整1,25（OH）2D3劑量。最終選擇最小的1,25（OH）2D3劑量間斷或持續給藥，維持iPTH在目標范圍。

    （四）應用活性維生素D治療時(shí)，血iPTH、鈣、磷水平的監測

    1.CKD3、4期患者：
    （1）血鈣、磷：在最初治療的3個(gè)月內至少每月測定1次，以后可改為每3個(gè)月測1次；
    （2）血清iPTH：在最初治療的6個(gè)月內至少每月測定1次，以后可改為每3個(gè)月測1次。

    2.CKD5期患者：
    （1）血鈣、磷：在最初治療的1～3月內至少每2周測定1次，以后可改為每月測1次；
    （2）血清iPTH：在治療的前3個(gè)月內至少每月測定1次（最好每2周測1次），當達到目標范圍后，可每3個(gè)月測1次。

    3.在用低鈣透析液、含鈣的磷結合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內血鈣、磷、iPTH變化大時(shí)，應根據病情相應增加對血鈣、磷和iPTH的監測頻率，及時(shí)調整治療。

    （五）應用活性維生素D常見(jiàn)的不良反應及其對策

    1.常見(jiàn)不良反應：血鈣及血磷升高。此外，活性維生素D應用不當可使iPTH過(guò)度抑制，則可能導致動(dòng)力缺失型骨病發(fā)生。

    2.對策：
    （1）嚴密監測血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。
    （2）若有血磷升高，首先積極降磷。
    （3）如血鈣＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）：
          ①應減少或停用含鈣的磷結合劑；有條件時(shí)使用不含鈣的磷結合劑；
          ②嚴重高血鈣時(shí)應減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復正常再重新開(kāi)始使用；
          ③對透析患者，根據血鈣水平可使用低鈣透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析過(guò)程中應密切監測患者的癥狀及血壓。
    （4）建議活性維生素D于夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時(shí)給藥。