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  精準醫療是醫學(xué)界當下最熱門(mén)的話(huà)題，可是何為精準醫療，精準醫療是否存在泡沫，作為精準醫療入口的基因檢測又該如何發(fā)展？12月10日，一場(chǎng)由中國健康促進(jìn)教育協(xié)會(huì )主辦的“健康中國2030·精準醫療互動(dòng)研討會(huì )”在江蘇南京舉行。廣東省人民醫院吳一龍教授，江蘇省腫瘤醫院馮繼鋒教授，四川大學(xué)步宏教授，北京大學(xué)腫瘤醫院林冬梅教授，北京大學(xué)醫藥管理國際研究中心韓晟教授等共同探討我國精準醫療的未來(lái)發(fā)展。

  精準醫學(xué)是否存在泡沫

  自從***提出“精準醫學(xué)計劃”,精準醫學(xué)浪潮已經(jīng)席卷全球。2015年3月，科技部召開(kāi)國家首次精準醫學(xué)戰略專(zhuān)家會(huì )議，會(huì )議決定在2030年前，中國精準醫療將投入600億元。

  然而大熱的精準醫學(xué)也迎來(lái)質(zhì)疑之聲。今年9月，兩篇發(fā)表在《自然》和《新英格蘭醫學(xué)雜志》上的文章，將精準醫療推上審判臺。文章指出，“精準策略沒(méi)有給大多數腫瘤病人帶來(lái)好處，腫瘤的精準治療僅僅是一個(gè)待證明的假說(shuō)”,在腫瘤治療方面，精準醫療的前景并不樂(lè )觀(guān)，并且在缺少有益證據的情況下相關(guān)概念炒作被兜售給病人。雖然有不少病人可以通過(guò)基因檢測找到解釋腫瘤惡變的相關(guān)突變，但因為能用的藥物有限，最后受益的病人非常之少（約1.5%）。這一觀(guān)點(diǎn)在國內醫療界引起極大爭論。

  在12月10日的這場(chǎng)精準醫療互動(dòng)研討會(huì )上，肺癌專(zhuān)家、廣東省人民醫院吳一龍教授指出，精準醫學(xué)浪潮雖然席卷全國，但是實(shí)際上很多人還不太清楚精準醫學(xué)真正的內容是什么。精準醫學(xué)必須利用人體遺傳信息的異常，利用這種異常來(lái)指導對疾病的預防、診斷、治療，“任何離開(kāi)遺傳醫學(xué)談精準醫學(xué)就是傍大款”.

  吳一龍指出，基因測序是精準醫學(xué)的基礎，從肺癌的治療歷史來(lái)看，基因技術(shù)的飛速發(fā)展，大大加快藥物研發(fā)速度，也推動(dòng)靶向治療、免疫治療的飛速發(fā)展。基因測序給腫瘤治療帶來(lái)的益處也明顯可見(jiàn)。數據顯示，如果攜帶驅動(dòng)基因肺癌患者接受靶向治療，病人的生存中位數可以達到3.49年，比沒(méi)有靶向治療的病人中位生存期提高了1年多，比沒(méi)有驅動(dòng)基因的患者中位生存期延長(cháng)1.5年。精準治療也使EGFR突變型肺癌患者逐漸成為臨床可控的疾病。

  基因檢測面向大眾為時(shí)過(guò)早

  根據艾瑞發(fā)布《全球基因檢測行業(yè)投研報告》顯示，全球基因檢測市場(chǎng)規模呈逐年增長(cháng)的趨勢，2007年全球基因檢測市場(chǎng)規模為7.9億美元，到2014年市場(chǎng)規模為54.5億美元，預計2018年全球基因檢測市場(chǎng)規模將超過(guò)110億美元，年復合增長(cháng)率為21.1%.

  基因檢測服務(wù)和上游基因檢測耗材和試劑是帶動(dòng)市場(chǎng)規模增長(cháng)的主要因素。業(yè)內人士認為，隨著(zhù)基因檢測技術(shù)的成熟，基因檢測成本呈逐年下降趨勢，測序成本的下降，將提高基因檢測服務(wù)的滲透率，進(jìn)而推動(dòng)市場(chǎng)發(fā)展。

  不過(guò)，吳一龍認為，基因檢測要面向大眾，進(jìn)入常規體檢還為時(shí)尚早。在研討會(huì )上，主持人現場(chǎng)調查在座嘉賓和媒體是否做過(guò)基因檢測，無(wú)人舉手。吳一龍對此表示欣慰。“我們現在做的基因檢測跟我們的遺傳體檢只是一個(gè)概念，比如說(shuō)體檢告訴你，你可能得癌癥的機會(huì )是3%,你怎么去理解？告訴你得癌癥的機會(huì )是20%,你怎么理解？50%你又怎么理解？”吳一龍指出，在醫學(xué)上，用概率來(lái)判斷，甚至像朱莉那樣做預防性切除，是現在倫理學(xué)上最為反對的，“我堅決反對用遺傳學(xué)基因檢測來(lái)當**先生。”

  基因檢測不僅向大眾推廣還不夠成熟，在臨床上也還有很長(cháng)的路要走。吳一龍認為，必須要考慮到基因檢測出來(lái)，有沒(méi)有藥物可以做治療。“如果沒(méi)有辦法做治療，你檢測出來(lái)又有什么用呢？肺癌已經(jīng)發(fā)現十個(gè)基因可以導致癌癥，而這十個(gè)基因里面大概有四五個(gè)基因是可以找到藥的，這個(gè)時(shí)候我們就可以通過(guò)基因檢測檢測出來(lái)，如果你說(shuō)能夠檢測500個(gè)基因，但是只有一個(gè)有用，那檢測那400多個(gè)干什么呢？”吳一龍強調，基因檢測要因時(shí)因地，同時(shí)還要顧及倫理問(wèn)題，這才是醫生應該對基因檢測的態(tài)度。

  基因檢測市場(chǎng)過(guò)熱亟待規范

  基因檢測市場(chǎng)的火熱，也帶來(lái)一些亂象，其中步子邁得太大被多名專(zhuān)家詬病。

  江蘇省腫瘤醫院院長(cháng)馮繼鋒教授指出，現在有一個(gè)炒作過(guò)度的觀(guān)點(diǎn)，認為所有腫瘤病人做了基因檢測都能找到靶點(diǎn)，用上靶向藥物，他對此持懷疑態(tài)度。馮繼鋒認為，基因檢測應該要考慮病人的支付能力和藥物的可持續性，有的病人會(huì )根據基因檢測盲目放棄現有一些明確的、很有效的治療方法，去選擇一些沒(méi)有得到證實(shí)的治療方法，這種極端不應該出現。

  中山大學(xué)腫瘤醫院分子診斷科主任邵建永教授指出，國內基因檢測與國際相比，熱度有過(guò)之而無(wú)不及。但目前一方面缺乏核心知識產(chǎn)權技術(shù)產(chǎn)品，導致基因檢測成本太高，不能惠及更多患者；一方面，基因檢測被神秘化、超前化，把科研工作臨床化，導致出現局部過(guò)熱的現象。而在臨床應用規范方面，基因檢測也仍有很大空間。

  對于目前一些基因檢測的第三方平臺，北京大學(xué)腫瘤醫院病理科主任林冬梅教授認為，基因檢測涉及測前標本的質(zhì)控、腫瘤成分的質(zhì)控、對后續數據差異的調校等等，三甲醫院在涉及診斷時(shí)，可以結合病理、臨床、影像等多方面信息，但對于第三方平臺來(lái)說(shuō)，如何保證質(zhì)量把控是一個(gè)問(wèn)題。

  四川大學(xué)副校長(cháng)步宏也指出，基因檢測市場(chǎng)需要更加理性化，不能把仍在科研的技術(shù)推到臨床與市場(chǎng)上。多位專(zhuān)家指出，應該正視基因檢測產(chǎn)業(yè)混亂現狀，建立成熟的行業(yè)規范。

  基因檢測能否實(shí)現醫保買(mǎi)單

  在研討會(huì )上，多位專(zhuān)家提出，經(jīng)濟因素成為限制基因檢測發(fā)展的重要因素。而由于昂貴的價(jià)格，基因檢測大多被醫保支付體系拒之門(mén)外，令經(jīng)濟能力一般的患者難以享受到這一技術(shù)帶來(lái)的益處。

  基因檢測能否納入醫保體系？北京大學(xué)醫藥管理國際研究中心研究部主任韓晟教授指出，數據顯示，2015年我國居民人均可支配收入是兩萬(wàn)元左右，其中醫療保健占了7%左右，也就是說(shuō)年人均醫療支出大概是1165元。而當前腫瘤靶向治療費日均最高就可達3045元，是年均醫療支出的2.6倍。從社會(huì )風(fēng)險共擔機制來(lái)看，精準醫學(xué)是否值得確實(shí)值得探討。不過(guò)，韓晟指出，一種新的衛生技術(shù)是否值得，要從直接成本、直接醫療成本、間接成本以及相應的延伸出來(lái)的與人相關(guān)的隱性成本等多角度來(lái)分析。日本和新加坡等地的研究顯示，接受基因檢測和不接受基因檢測相比較，前者使得治療更有針對性，每增加一個(gè)患者生命年需要花費的成本在可接受范圍內，反而是一種更為經(jīng)濟的方式。

  韓晟認為，醫保遴選一種藥物或者遴選一種技術(shù)，第一條就是臨床必須性，第二是要安全有效，第三是質(zhì)量可控，第四是價(jià)格合理。“現在前三個(gè)門(mén)檻并不是問(wèn)題，最主要的是價(jià)格是不是可負擔。”基因檢測技術(shù)納入醫保之后能不能為我們省錢(qián)，目前這方面的數據很欠缺，無(wú)法展示 因為沒(méi)有相關(guān)的基因檢測，那么我們在靶向治療上會(huì )造成多少浪費 .“此外，這一技術(shù)能夠帶來(lái)多大的患者健康改善，能夠創(chuàng )造多大的社會(huì )價(jià)值，也需要依賴(lài)未來(lái)相關(guān)研究和資料積累。韓晟認為，未來(lái)或借助價(jià)格談判機制，讓基因檢測降價(jià)，實(shí)現醫保支付的目的。

  而從企業(yè)來(lái)說(shuō)，基因檢測有無(wú)降價(jià)的空間呢？燃石醫學(xué)首席運營(yíng)官揣少坤認為，從國內外差距來(lái)看，foundation medicine的一個(gè)組織檢測費用大概是3000美元，僅僅就檢測費用來(lái)講，目前中國比國外便宜。”未來(lái)降價(jià)空間也是有的，企業(yè)非常期待著(zhù)規模效應，也就是當基因檢測這個(gè)工具真正到處落地開(kāi)花的時(shí)候，一定會(huì )攤薄包括渠道、運營(yíng)和研發(fā)。“

  多位專(zhuān)家對基因檢測的前景非常看好。不過(guò)，吳一龍指出，一定要防止精準醫療碎片化，精準醫療是系統工程，離開(kāi)診斷、離開(kāi)臨床醫生驗證，永遠不能稱(chēng)之為精準醫療。