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    醫療工作，人命關(guān)天，提高當醫生的門(mén)檻，其正當合理性毋庸置疑。但提高門(mén)檻對特定人群權益的損害，對學(xué)生報考醫學(xué)院校的影響，同樣值得考量——

    1月11日，《關(guān)于開(kāi)展專(zhuān)科醫師規范化培訓制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》***，對醫科大學(xué)生畢業(yè)后教育（各國普遍把醫學(xué)教育分為院校教育、畢業(yè)后教育和繼續教育三個(gè)階段）作出規定。醫學(xué)畢業(yè)后教育在先前三年住院醫師規范化培訓（下稱(chēng)“住院醫師規培”）的基礎上，增加了2至4年的專(zhuān)科醫師規范化培訓（下稱(chēng)“專(zhuān)科醫師規培”）。

    1月11日，《關(guān)于開(kāi)展專(zhuān)科醫師規范化培訓制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》***，對醫科大學(xué)生畢業(yè)后教育（各國普遍把醫學(xué)教育分為院校教育、畢業(yè)后教育和繼續教育三個(gè)階段）作出規定。醫學(xué)畢業(yè)后教育在先前三年住院醫師規范化培訓（下稱(chēng)“住院醫師規培”）的基礎上，增加了2至4年的專(zhuān)科醫師規范化培訓（下稱(chēng)“專(zhuān)科醫師規培”）。

    一些醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生和家長(cháng)認為，學(xué)醫的時(shí)間成本和金錢(qián)成本增加，付出和受益難成比例。

    醫科學(xué)生的焦慮

    張樺是某大學(xué)醫學(xué)院口腔學(xué)專(zhuān)業(yè)的一名大四學(xué)生，高考填報志愿時(shí)她選擇的是7年制培養模式，畢業(yè)后可拿到碩士***。住院醫師規培制度***后，學(xué)校將對他們的培養改為“5十3”模式，增加了1年的在校學(xué)習時(shí)間。為對他們予以“補償”,學(xué)校表示將在三年期間給他們發(fā)放《住院醫師規范化培訓合格證書(shū)》。

    “我本來(lái)預想的是讀完碩士接著(zhù)進(jìn)入3年的博士學(xué)習階段，順利的話(huà)，博士畢業(yè)后我在29歲時(shí)就可以開(kāi)始執業(yè)了。可是，專(zhuān)科醫師規培增加了2至4年。這樣算下來(lái)，本科5年、碩士3年、博士3年、專(zhuān)科規培2至4年（培訓時(shí)間因專(zhuān)科類(lèi)別而有所差異），我可能需要15年的時(shí)間，才有資格成為一名醫生。太熬人了！”

    “剛開(kāi)始看到這個(gè)文件的時(shí)候，我特別沮喪。同學(xué)們都說(shuō)趕緊轉行吧，哪怕去學(xué)校門(mén)口擺個(gè)燒烤攤或是去貼膜呢？”張樺告訴記者，文件***期間剛好是學(xué)校期末考試的時(shí)間，她連復習準備考試的心思都沒(méi)有了，覺(jué)得沒(méi)有出路了。父母告訴她，實(shí)在不行就出國，可是張樺告訴記者，“我比較傳統，并不愿意出國。”

    當然，不一定每個(gè)人成為醫生都需要這么長(cháng)時(shí)間，“幸運的話(huà)，在碩士研究生期間可以完成住院醫師規培，可以節省2至3年的時(shí)間，如果就讀納入專(zhuān)科醫師規培試點(diǎn)的臨床專(zhuān)業(yè)型博士學(xué)位，可以再節約2至4年的專(zhuān)科醫師規培時(shí)間。但是，學(xué)術(shù)型博士如果將來(lái)要從事臨床某一專(zhuān)科工作，畢業(yè)后還是得參加專(zhuān)科醫師規培。運氣最不好的是那些剛剛讀完醫學(xué)博士畢業(yè)的人，他們在校期間沒(méi)有完成住院醫師規培，現在又面臨專(zhuān)科醫師規培。”山東某醫學(xué)院附屬醫院住院醫師劉陽(yáng)告訴記者。

    也有人不那么悲觀(guān)。網(wǎng)友“Luxenius”認為，至少目前來(lái)看，專(zhuān)科醫師規培制度并非強制性的，該政策對于目前處于培養中后期階段的人來(lái)說(shuō)，就業(yè)并沒(méi)有影響，而對于尚在醫學(xué)院讀本科的，在幾年后政策變成強制性的，也不大可能會(huì )和就業(yè)掛鉤，他的判斷依據是，“突然減緩人才的輸出進(jìn)度，是會(huì )出大問(wèn)題的。”他認為，專(zhuān)科醫師規培在變成強制性規定之后，最大可能是和職稱(chēng)晉升掛鉤，作為獲取高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)資質(zhì)的前提，例如心臟介入資格。

    當醫生的門(mén)檻越來(lái)越高

    1999年施行的《中華人民共和國執業(yè)醫師法》第9條，規定了參加執業(yè)醫師資格考試的條件：（一）具有高等學(xué)校醫學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，在執業(yè)醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿(mǎn)一年的；（二）取得執業(yè)助理醫師執業(yè)證書(shū)后，具有高等學(xué)校醫學(xué)專(zhuān)科學(xué)歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿(mǎn)二年的；具有中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿(mǎn)五年的。

    “碩士研究生和博士研究生在讀研期間可以報名參加執業(yè)醫師資格考試。考試通過(guò)后，可以獲得執業(yè)醫師***書(shū)，在有關(guān)部門(mén)完成注冊，就可以成為一名合格的住院醫師了。”劉陽(yáng)說(shuō)。

    2013年12月底，國家衛生與計劃生育委員會(huì )（下稱(chēng)“衛計委”）發(fā)布《關(guān)于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見(jiàn)》。該文件對醫生培養提出了新要求，推出了“5十3”培養模式，即完成5年醫學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓基地接受3年住院醫師規范化培訓。臨床醫學(xué)專(zhuān)科學(xué)歷畢業(yè)生參加2年畢業(yè)后培訓，即“3十2”.

    2016年1月11日，《關(guān)于開(kāi)展專(zhuān)科醫師規范化培訓制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》公布，推行醫學(xué)教育“5十3十X”模式。劉陽(yáng)說(shuō)，專(zhuān)科醫師規培之所以引發(fā)吐槽，是因為臨床醫師“如果想要從事某一專(zhuān)科臨床工作，需要再接受2至4年的培訓”.而培訓期間只享有基本工資待遇，“培訓時(shí)間太長(cháng)”和“待遇太低”讓部分人難以接受。

    “也許有人會(huì )覺(jué)得，為節約時(shí)間可以本科畢業(yè)就開(kāi)始工作。但從醫學(xué)畢業(yè)生就業(yè)現狀來(lái)看，本科生很難找工作，據我所知，山東省縣級及以上醫院的臨床醫師基本都是研究生及以上才有編制，本科生原則上只能去社區或者鎮醫院。而且本科生和碩士生都需要參加規培。”劉陽(yáng)說(shuō)。

    提高門(mén)檻能實(shí)現制度設計初衷嗎？

    2014年初，住院醫師規培文件開(kāi)始實(shí)施，按照文件要求，“到2020年，在全國范圍內基本建立住院醫師規培制度，形成較為完善的政策和培訓體系，所有新進(jìn)醫療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫師均接受住院醫師規培，使得全國各地新一代醫師的臨床診療水平和綜合能力得到切實(shí)保障與提高，造福億萬(wàn)人民群眾。”

    專(zhuān)科醫師規培意見(jiàn)也指出，該舉措的出發(fā)點(diǎn)在于“加快完善我國臨床醫學(xué)人才培養體系”“培養一批高素質(zhì)的合格臨床專(zhuān)科醫師”,這是“深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，對于醫教協(xié)同完善我國醫師培養體系、整體提升臨床醫療水平和質(zhì)量、滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的醫療需求、打造健康中國具有重大意義”.

    “我也認可住院醫師規培制度和專(zhuān)科醫師規培制度設計的初衷，是為了提高醫生的臨床診療水平，從國外來(lái)看，一些醫療水平發(fā)達的國家對醫學(xué)人才的培養模式也的確是這樣的。這是一種趨勢。”張樺告訴記者。

    但她同時(shí)認為，學(xué)校對他們的教育已經(jīng)比較充分了。在本科階段，學(xué)校開(kāi)設的課程已經(jīng)包括臨床課程，她們每周會(huì )有兩天要上臨床。住院醫師規培的重點(diǎn)，是為了適當加大全科、兒科、精神科等緊缺專(zhuān)業(yè)的招收規模，同時(shí)讓醫師盡量多了解一些醫學(xué)類(lèi)知識，這對醫生診療水平的提高確實(shí)有所幫助，對患者來(lái)說(shuō)也是福音。“作為一名口腔學(xué)專(zhuān)業(yè)醫師，我并不需要面對那么多的狀況，我認為自己已經(jīng)具備了成為一名臨床醫師的素質(zhì)。”

    住院醫師規培能不能取得預想的效果？一位醫生網(wǎng)友就此發(fā)表了自己的觀(guān)點(diǎn)。他認為，臨床診療能力的提升不是光泡在臨床上打工就真的提升了，而是需要教學(xué)和實(shí)踐的結合。美國頂尖醫院的resident（住院醫師）和fellow（專(zhuān)科醫師），每周有三分之一的時(shí)間都在參加教學(xué)活動(dòng)，經(jīng)常是中午查個(gè)房，下午就留著(zhù)值班的人，其他人全都去參加教學(xué)培訓。他們的資源非常豐富：各種場(chǎng)景和突發(fā)狀況模擬，完成課程后，跟著(zhù)高年資的fellow完成規定例數。心臟實(shí)體標本幾百個(gè)，教學(xué)日就拿出來(lái)分小組病理解剖。病理資料齊備，持續跟進(jìn)，多次討論，直到結果驗證。只有合理的工作量和教學(xué)量才能完成這些，工作量過(guò)飽和，或是沒(méi)有相應的教學(xué)安排，就成了光做事，不求甚解，最后培訓的目的是無(wú)法實(shí)現的。“缺乏嚴格規范培訓的規培都是冒牌貨。如果不把住院醫師規培先理順了，再去碰專(zhuān)科醫師規培，可能難以實(shí)現規培的目的。”

    高門(mén)檻引發(fā)問(wèn)題值得關(guān)注

    根據住院醫師規培文件的要求，2015年起，該制度要在各省（區、市）轄區范圍內全面實(shí)施。劉陽(yáng)告訴記者，他所在的山東省2013年就開(kāi)始住院醫師規培制度試點(diǎn)了。他是2014年畢業(yè)參加工作的，理論上來(lái)說(shuō)他應該是無(wú)法規避規培的一批。但實(shí)際上，國家目前還沒(méi)有這么多的規培基地，承載能力有限，再加上所在醫院的一些原因，他目前無(wú)法參加規培。他說(shuō)，在很多醫院，因為一些住院醫師都是沒(méi)有編制的，同意這些人參加培訓意味著(zhù)不僅要在培訓期間給他們發(fā)基本工資，還無(wú)法確保他們將來(lái)培訓結束提升臨床診療能力之后會(huì )繼續留在醫院，對醫院來(lái)說(shuō)，他們不愿意“為他人做嫁衣”,所以一般也不會(huì )同意讓這些人參加規培。

    規培制度的實(shí)施還帶來(lái)了其他問(wèn)題。據上海部分醫學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生反應，規培制度讓他們畢業(yè)都成了問(wèn)題。

    他們在信中反應，為貫徹落實(shí)住院醫師規培制度，2015年9月，《關(guān)于印發(fā)臨床醫學(xué)、口腔醫學(xué)和中醫碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生指導性培養方案的通知》發(fā)布，按通知要求，自2015年起，臨床醫學(xué)、口腔醫學(xué)及中醫碩士專(zhuān)業(yè)的研究生，畢業(yè)時(shí)須持有《住院醫師規范化培訓合格證書(shū)》和執業(yè)醫師***書(shū)，通過(guò)畢業(yè)論文答辯，達到碩士研究生畢業(yè)要求，方可獲得碩士研究生***及***。政策***后，很多地方都允許相關(guān)專(zhuān)業(yè)先實(shí)習，但是，上海市兩所醫學(xué)院校不允許相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生先實(shí)習，導致他們沒(méi)有參加***規培的資格。這意味著(zhù)他們拿不到碩士***和***，也就無(wú)法進(jìn)入醫療機構就業(yè)。

    而張樺說(shuō)，她本來(lái)報考的是本碩連讀的7年制培養模式，卻因為住院醫師規培的***被迫變更學(xué)制，改為“5十3”培養模式。她說(shuō)，這意味著(zhù)她需要晚畢業(yè)一年，白干一年活兒卻無(wú)工齡工資。“我愿意接受規培，提高自己的臨床診療能力，但醫生也是人，也需要養家糊口，長(cháng)時(shí)間讓我們拿著(zhù)基本工資，我真的看不到出路在哪里。”

    劉陽(yáng)告訴記者，住院醫師規培和專(zhuān)科醫師規培針對的都是具有事業(yè)單位性質(zhì)醫院的臨床醫師，對于私營(yíng)醫院來(lái)說(shuō)，不存在這個(gè)問(wèn)題。在私營(yíng)醫院，醫生的定級與工資是醫院自己可以決定的。“住院醫師和專(zhuān)科醫師規培制度接連***，可能引發(fā)醫學(xué)人才向民營(yíng)醫院流動(dòng)。”（文中人物均為化名）