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    上期發(fā)表的《分級診療為什么這么難？》引發(fā)社會(huì )廣泛關(guān)注。今天，我繼續追問(wèn)：為什么歐美和其他國家都可以實(shí)行分級診療，我們過(guò)去的三級醫療體制也可以做到，為什么現在卻做不到？是**的問(wèn)題還是醫院的問(wèn)題，是醫生的問(wèn)題還是患者的問(wèn)題？我認為，問(wèn)題的主要癥結在于醫生的執業(yè)模式與支付制度。這兩個(gè)問(wèn)題也歸結到“**的問(wèn)題”上。

    大家知道，過(guò)去我們的三級醫療體制非常健全，今天英國的“三級”基本就是我們當年的原型。它之所以可以運作起來(lái)，是因為**“全買(mǎi)單”.**買(mǎi)什么單呢？把醫生***了！因此，醫生只要服從分配就可以獲得穩定的收入，而且醫生在同一個(gè)地區里，收入基本沒(méi)有差距，就算在不同的地區，差距也不大。在這種情況下，醫生的地位基本上如同歐美——醫生的基本收入沒(méi)有差距。而在這之后，我們又走向何方了呢？

    在我國，醫療改革的其中一個(gè)理由就是**養不起全民醫療，說(shuō)到底就是養不起醫生，因而推翻自己的體系，建立市場(chǎng)機制。然而，就目前的情況而言，具有特色的市場(chǎng)機制是不管什么屬性的醫院，都得在市場(chǎng)上尋求生存與發(fā)展。因此，公立醫院與非公立醫院在市場(chǎng)上既瓜分患者市場(chǎng)，又爭奪醫生資源——醫院擴張成為醫院立足市場(chǎng)的最大理由。如今，大力推行的醫聯(lián)體使得擴張更加名正言順了。

    ***不是現在才提出控制公立醫院擴張，早在十年就已經(jīng)看到了公立醫院擴張帶來(lái)的弊病，也三番五次明文禁止。最近***的文件更是辭令強硬：按照人口比例，縣辦500-1000張為宜；市辦800-1200張為宜；省級以上1000-1500張左右為宜，再大了就要報國家衛計委。

    按道理，醫療與其他產(chǎn)業(yè)不同，不可用“規模效應”這么簡(jiǎn)單的市場(chǎng)法則去解釋。美國沒(méi)有限制辦醫院，但是沒(méi)有人去辦這么大的**。就算放眼全世界，也沒(méi)有像中國如此高密度的。因為他們并不認為“規模效應”會(huì )給他們帶來(lái)豐厚的利潤。相反，他們認為，最合適的床位數在500-800之間。在當今互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，醫療向去中心化發(fā)展，不利于醫院?jiǎn)误w的擴張。近年來(lái)，美國的床位數在不斷減少，而日間病房卻在不斷地增加，主要顧慮的就是經(jīng)營(yíng)成本，因為在這之中，人力成本是最大的成本。

    在考慮邊際成本的時(shí)候，人們還得從管理學(xué)的角度去思量醫療人才的培養。我們目前的狀態(tài)是醫療人才儲備不足，但同時(shí)也存在醫療人才嚴重浪費的問(wèn)題，存在著(zhù)“大醫生看小病，小醫生亂看病”的現象，沒(méi)有真正從合理分工的原則去考慮。不足與浪費并存之下，擴大了社會(huì )的不公，也制約著(zhù)人才的培養、流動(dòng)與發(fā)展。比如，醫院盲目規模擴張的背后是人才質(zhì)量的下降。目前，優(yōu)秀人才退休的速度遠遠快于畢業(yè)生出爐的速度。培養一個(gè)醫生可能需要十幾年，而醫院擴張的速度可能就幾年，沒(méi)錢(qián)可以貸款，而沒(méi)人呢？只是把別人的人才挖過(guò)來(lái)而已！所以，如果不擴張，該有的人才還在，只是馬太效應就凸顯出來(lái)。可現如今，“濫竽充數”的現象越到基層越是明顯。難怪有專(zhuān)家如是說(shuō)：這是一座牢固壟斷體制所筑成的高壩，水里盈聚著(zhù)龐大的醫療資源，無(wú)法釋放到市場(chǎng)之中；水壩下卻旱得寸草不生，公眾苦于看病的不便與昂貴。掌握醫療資源的人們，猶如螞蟻搬家一樣把資源搬運過(guò)壩……而水壩的設計者和管理者們，則忙著(zhù)一件叫做“醫改”的事情，希望能夠打開(kāi)那已經(jīng)銹死的閘門(mén)，有序地釋放壩內所聚集的巨大勢能。

    我們再以***的一組數字佐證這種“高壩現象”:2014年，也就是新醫改5年之后，中國總診療68.88億人次，其中，社區衛生服務(wù)中心（站）完成5.99億人次，僅占8.67%;各級醫院完成25.42億人次，達到36.9%.基層醫療衛生機構門(mén)診量下降，從2013年的59.1%降至2014年的57.4%;醫院門(mén)診量則上升，由2013年的37.5%提高到2014年的39.1%.在2014年的入院人數中，醫院15375萬(wàn)人，占75.2%;基層醫療衛生機構4094萬(wàn)人，僅占20.0%.

    表面上，造成這種尷尬的局面是因為分級診療沒(méi)有做好，而實(shí)際上是因為沒(méi)有分級醫療實(shí)施辦法，只是一種“鼓勵”.分級醫療說(shuō)白了不是醫院干活，而是機制干活。2009年，我在參加***組織的醫改新方案論證會(huì )時(shí)就一針見(jiàn)血地指出：把“鼓勵”醫生到基層改為“吸引”醫生到基層。這么多年了，一直在驗證著(zhù)這個(gè)市場(chǎng)法則。事實(shí)也證明，人們、醫生對分級診療如此多的微詞甚至不支持，根本原因就是在市場(chǎng)環(huán)境下，**的引導與市場(chǎng)的推動(dòng)沒(méi)有有機地結合在一起，甚至兩者是對抗的。實(shí)施分級診療，缺的是吸引醫生下基層的機制，以及基層醫療能為民眾解決什么。

    說(shuō)到這里，大家也許明白了許多，也知道推行分級診療的突破口在哪里。醫生的執業(yè)狀態(tài)與支付制度改革是推行分級診療綱舉目張的抓手。醫院盲目擴張帶來(lái)另一個(gè)“繁榮”,但其背后就是：人少機器多，醫護少病人多住院多——薄利多銷(xiāo)。為什么醫生們抱怨：“這么忙，連喝水的時(shí)間都沒(méi)有，哪還有時(shí)間去多點(diǎn)執業(yè)？”換個(gè)角度想，如果不擴張，你或他還在大醫院?jiǎn)幔磕銜?huì )處于“軍事用詞，請慎用”嗎？如此多的住院病人和門(mén)診病人，你不忙到趴下才怪，病人權益不受損才怪！