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    2015年3月，國家衛生計生委發(fā)布《關(guān)于加強急性心腦血管疾病急救體系建設的通知》，首次對各級醫院在心腦血管病的救治方面提出了技術(shù)標準和考核指標。《通知》強調加強急診急救體系建設，建立急性心腦血管病救治規范和持續質(zhì)量評估機制，旨在促進(jìn)各級醫院建立心腦血管病的急救綠色通道，將胸痛中心建設納入國家政策，提升各級醫院心腦血管病的急救能力。

    日前，在第十八次全國急診醫學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì )期間，**總醫院胸痛中心行政總監、急診科主任秦偉毅教授介紹了我國胸痛中心的建設情況，解讀了指南推薦，分享急性冠脈綜合征（ACS）等胸痛相關(guān)疾病的急診規范診療流程，并強調規范化胸痛診斷與治療對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預后、合理使用醫療資源的重要意義。

    臨床亟需落實(shí)急診指南工作流程，實(shí)現及時(shí)有效診療作為常見(jiàn)的心血管疾病臨床癥狀，胸痛涉及多個(gè)系統和器官，病因復雜且病情程度輕重不一。根據2014年《胸痛規范化評估與診斷中國專(zhuān)家共識》，胸痛包括致命性胸痛和非致命性胸痛，前者是急診最為關(guān)注的診治對象。急診就診的胸痛患者中，急性冠脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位。ACS是急診科必須處理的危重病癥。但在我國醫院分科越來(lái)越細，專(zhuān)科水平越來(lái)越高，因此，如何提高急診醫生心血管疾病診斷能力是當前急診科面臨的艱巨挑戰。有數據指出，出現胸痛癥狀的患者中，以冠心病、心肌梗死為主，且一半患者屬于毫無(wú)征兆的急性心肌梗死（AMI），近一半AMI患者尚未送至醫院即宣告死亡。

    ACS的病理基礎是冠狀動(dòng)脈狹窄，急診時(shí)需要早期快速識別、鑒別診斷，并在最短時(shí)間內緊急開(kāi)通病變血管，及時(shí)救治AMI患者。如何在最短的時(shí)間內接診、檢查、急診手術(shù)，建立快速有效的診治流程是國內外公認的醫學(xué)新課題。美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）/美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）指南推薦，患者從進(jìn)入醫院大門(mén)到心臟冠狀動(dòng)脈球囊擴張（D2B）的搶救時(shí)間應控制在90分鐘以?xún)龋粴W洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）指南建議，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者應在首次就診后2小時(shí)內完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；我國中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )指南指出，如診斷為STEMI,要求10分鐘內完成首份心電圖，30分鐘內開(kāi)始溶栓治療，90分鐘內完成球囊擴張。然而，統計數據顯示，我國患者從發(fā)病到首次醫療接觸需3-4小時(shí)，僅少部分STEMI患者可在指南推薦時(shí)間內獲得PCI治療。因此，改善我國急性胸痛和ACS治療規范，建立院內胸痛中心/綠色通道以及落實(shí)指南工作流程至關(guān)重要。

    規范ACS救治流程，建立危險分層概念

    ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定性心絞痛（UA），其中后兩種類(lèi)型統稱(chēng)為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

    2015年，衛計委發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫療救治技術(shù)方案》制定了STEMI患者救治的規范流程，建議當患者胸痛發(fā)作，快速呼叫120,醫務(wù)人員達到現場(chǎng)對患者進(jìn)行首次醫療接觸，需在10分鐘內完成首份心電圖，20分鐘內得出心肌肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）檢測結果。同時(shí)對救護車(chē)轉運流程、可行PCI醫院急診科處理流程、不可行PCI醫院急診科處理流程、急診PCI流程、救護車(chē)轉運直達導管室流程、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程、靜脈溶栓流程、溶栓后PCI流程、從不可行PCI醫院轉至可行PCI醫院流程、確認未行早期再灌注治療/轉運患者原因、出院前評估/二級預防及隨訪(fǎng)11項流程進(jìn)行了詳細說(shuō)明。

    在NSTE-ACS患者救治中情況更為復雜，急診醫生在管理胸痛患者人群時(shí)面臨雙重挑戰。一方面，ACS臨床表現多樣性，從無(wú)癥狀到胸悶、胸痛、牙痛、頸痛、腹痛甚至猝死，醫生必須重視評估癥狀不典型的ACS患者以減少誤診；另一方面，根據臨床經(jīng)驗診斷的ACS也存在誤診的可能，醫生需要利用多種方法確定或排除ACS的診斷。2014年《胸痛規范化評估與診斷中國專(zhuān)家共識》規范了NSTE-ACS救治流程，并對胸痛患者風(fēng)險規避做出了詳細說(shuō)明。針對有胸痛表現、臨床征象、心電圖改變等的患者，推薦使用GRACE ACS風(fēng)險評估模型評分。根據院內死亡風(fēng)險和出院后六個(gè)月死亡風(fēng)險，將患者分為低危、中危和高危，高危NSTE-STEMI患者按照STEMI流程處理，中危患者進(jìn)一步觀(guān)察，在規定72小時(shí)內進(jìn)一步介入治療，對低危患者進(jìn)行負荷試驗評估危險情況。

    因此，在急診中建立ACS患者危險分層意義重大。根據2014年AHA/ACC 發(fā)布的NSTE-ACS管理指南對早期風(fēng)險評估的推薦意見(jiàn)，對癥狀提示ACS的患者，應迅速評估ACS可能性，包括在到達急診科或其他醫療機構后10分鐘內完成心電圖檢查；在所有癥狀提示ACS的患者中，應在癥狀發(fā)作后3-6小時(shí)內連續檢測cTnT/cTnI水平。

    此外，在診斷、預后評估中，cTnT/cTnI的初檢、復檢和連續檢測均具有重要價(jià)值。《臨床實(shí)踐中心肌鈣蛋白的應用及注意事項》指出，cTnT/cTnI與心肌壞死范圍成正相關(guān)，其升高不僅用于診斷AMI,也是評價(jià)心肌壞死嚴重程度極為重要的指標。當臨床癥狀和心電圖不足以診斷心肌梗死時(shí)，應連續進(jìn)行cTnT/cTnI檢測，如cTnT/cTnI升高符合AMI的變化規律，則可診斷。

    急性胸痛的診療趨勢：建立胸痛中心

    胸痛中心是對急性胸痛為主的急危重癥患者提供的快速診療通道，通過(guò)全新的管理理念和多學(xué)科協(xié)作醫療模式，并依照規范化的胸痛診治流程，實(shí)現早期快速準確診斷、危險評估分層、正確分流、科學(xué)救治和改善預后，縮短救治時(shí)間。

    胸痛中心作為創(chuàng )新的醫療急救模式，在歐美國家已非常成熟，成為了衡量AMI救治水平的重要標志之一。全球第一家胸痛救治單位于1981年在美國巴爾地摩 St. ANGLE 醫院建立，至今美國胸痛中心已發(fā)展到5,000余家，并納入醫保支付范圍。與傳統住院救治方案相比，胸痛中心顯著(zhù)降低了胸痛確診時(shí)間和STEMI再灌注治療時(shí)間，縮短了住院時(shí)間、再次就診次數和再住院次數，減少了不必要的檢查費用，改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿(mǎn)意度，同時(shí)可準確篩查出心肌缺血低危患者，減少誤診、漏診及過(guò)度治療。

    繼美國胸痛中心協(xié)會(huì )和德國心臟病學(xué)會(huì )認證體系之后，中國胸痛中心認證體系成為國際上第三個(gè)認證體系。2013年9月14日，中國胸痛中心自主認證體系正式啟動(dòng)，國家衛計委醫政醫管局授權中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )負責中國胸痛中心認證工作。分會(huì )成立專(zhuān)門(mén)的中國胸痛中心認證工作專(zhuān)家委員會(huì )，目前已進(jìn)入第五批認證，迄今已有25家醫院通過(guò)了認證，另有19家醫院進(jìn)入現場(chǎng)核查階段。通過(guò)胸痛中心網(wǎng)絡(luò )醫院體系，可以提高周邊社區醫院以及非PCI醫院的救治能力，改善患者總缺血時(shí)間。目前，胸痛中心在中國尚處于起步階段，促進(jìn)和規范我國胸痛中心建設，提高ACS診治水平，尚需臨床醫生和各研究機構共同努力。

    中國胸痛中心認證標準包括五大要素：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統與院內綠色通道的整合、對ACS患者的評估和救治、持續改進(jìn)、培訓與教育，并要求胸痛中心應配備12導聯(lián)同步心電圖機、床旁檢測（POCT）儀、除顫儀、心電監護儀、超聲心動(dòng)圖、胸部X線(xiàn)機以及信息技術(shù)的應用。其中，建立快速的床旁檢測手段要求首次醫療接觸后快速完成肌鈣蛋白T（TnT）、D-二聚體、NT-proBNP檢測，從抽血到獲得結果應小于20分鐘。

    羅氏診斷可為臨床提供床旁檢測的全面解決方案。其中，cobas? h 232心臟標志物檢測儀僅需三個(gè)步驟、15分鐘即可獲取準確結果，基于羅氏獨有的高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）和NT-proBNP檢測，具有優(yōu)秀的敏感性和特異性，與實(shí)驗室檢測結果一致。尤其是肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）檢測，目前市場(chǎng)上cTnI（包括hs-cTnI）檢測產(chǎn)品有很多種，標準化和一致性存在一定困難，檢測結果之間差異較大。相對而言，cTnT（包括hs-cTnT）檢測產(chǎn)品只有一種，其標準化和一致性問(wèn)題相對較小，且就長(cháng)期預后預測的準確性而言，hs-cTnT檢測可能優(yōu)于hs-cTnI檢測，能有效幫助實(shí)現ACS早期快速診斷，有助于醫生更快做出醫療決策。同時(shí)cobas? h 232心臟標志物檢測儀小巧便攜可置于急救車(chē)上，并將檢測結果的數據遠程傳輸，滿(mǎn)足院前急救、胸痛中心和社區醫療的需求。此外，羅氏診斷cobas e411免疫檢測平臺9分鐘內即可完成hs-cTnT、NT-proBNP、CK-MB、Myoglobin、PCT等檢測，滿(mǎn)足臨床急診對于疾病診斷的快速報告和診斷項目日益增加的需求。

    基于cobas? IT 1000軟件和cobas? bge link軟件，可對配置在各科室的cobas? b 123血氣分析儀，cobas? b 221血氣分析儀，cobas? h 232心臟標志物檢測儀等POCT檢測設備進(jìn)行遠程統一管理，通過(guò)實(shí)時(shí)監測設備狀態(tài)和數據進(jìn)行質(zhì)量控制。同時(shí)cobas? academy可對操作人員進(jìn)行統一培訓、考核、持證上崗，全面確保POCT檢測結果的準確性和可靠性。