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    很多患者去醫院就診面對最大的疑惑就是醫生的字怎么那么“潦草”？本來(lái)自己醫學(xué)常識就理解的少，有時(shí)候自己的注意事項、基本診斷在病歷里都辨認不清。而也有報道有的醫院的醫生因為病歷寫(xiě)得潦草被罰款，有的被**認定無(wú)法完成醫療事故的舉證而判決承擔醫療事故的賠償責任。為何醫生要把病歷寫(xiě)的“天書(shū)”一般呢？

    太忙了，一不小心就成了狂草書(shū)法家

    一份完整的病歷要包括幾部分：主訴，即病人為什么要到醫院看病，其感受到的癥狀；病人現病史，過(guò)往病史；體檢；輔助檢查結果；初步診斷；治療意見(jiàn)，包括需要病人去做的檢查，用藥；最后是醫生簽名。眾所周知我國醫生業(yè)務(wù)繁忙，尤其是大醫院門(mén)診病人多，醫生常忙到喘口氣喝水都沒(méi)時(shí)間，把病人看好看完才是他們的主要任務(wù)。如果慢騰騰的一筆一畫(huà)寫(xiě)病歷，病歷是寫(xiě)漂亮了，看不完病人咋辦，后面那些排了幾個(gè)小時(shí)的眼紅抓狂咋辦，鬧起事兒來(lái)咋辦……

    有個(gè)醫生朋友拿自己舉例，他之前在公立醫院，一天看四五十個(gè)病人，從問(wèn)診到開(kāi)完病歷，每個(gè)病人最多10分鐘，飛一般的速度也只能飛一般的寫(xiě)字。后來(lái)，他跳槽到了私立醫院，一個(gè)病人可以看半個(gè)小時(shí)，他寫(xiě)的病歷就多是楷體字，有完整的主訴、病史、檢查、診斷、治療意見(jiàn)五大結構，全文可達200字。

    利益問(wèn)題 處方不流失

    醫生可以據此保護自己的醫術(shù)經(jīng)驗與心得。由于疾病的診療方法不受知識產(chǎn)權保護，醫院和醫生沒(méi)法為自己治療某種疾病的專(zhuān)長(cháng)申請專(zhuān)利，也不能以自己研究出了某種治療疾病的方法而合法壟斷處方權。而一旦處方開(kāi)出，就如同律師的法律文書(shū)公開(kāi)一樣，所有的心血成果就大白于天下，內行人只需瞄一眼就能腦洞大開(kāi)。病歷記錄字跡潦草一定程度上不失為醫生自我保護。特別對于一些自己覺(jué)得有獨門(mén)秘笈的醫生而言，這甚至還如同是明文密碼一般可以為他們保守自己的經(jīng)驗和醫術(shù)機密。因為對于專(zhuān)家和同行來(lái)說(shuō)，競爭自在不言中，水平差異卻常常只在細枝末節之處。聽(tīng)說(shuō)一些老中醫的方子也大概如此，中醫院排長(cháng)隊看病不如西醫多，但他們知道診療方子不受專(zhuān)利法保護，所以寧可藥房來(lái)問(wèn)，也不肯寫(xiě)得字跡清楚，更不要說(shuō)打字打印了。還有有趣的是，有時(shí)醫生的“天書(shū)”過(guò)于風(fēng)格化，只有本醫院長(cháng)年合作的藥師才能破譯。客觀(guān)上，這阻止了病人去其他藥房買(mǎi)藥，所謂“肥水不留外人田”。

    醫院信息技術(shù)的落后

    很多一線(xiàn)大城市醫院里很多病的看病和治療方案都是電腦系統有標準化的方案，一些醫院也有了自動(dòng)掛號機器，但除了一些一線(xiàn)城市三甲醫院外，很多小城市的醫院信息依舊落后。掛號、看病、開(kāi)單、劃價(jià)、付費、化驗、復診，每個(gè)窗口依舊排長(cháng)龍，有時(shí)候沒(méi)病的家屬陪著(zhù)在醫院看病也會(huì )累或者氣出病來(lái)，看個(gè)病動(dòng)不動(dòng)就要半天或者一天。有的門(mén)診就依舊使用手寫(xiě)病歷，不僅可能因字體辨認不清造成醫療**，而且還浪費很多時(shí)間。由于醫療確實(shí)關(guān)系到人的生命健康，一旦出事誰(shuí)也擔不起責任。眼下移動(dòng)醫療正在快速崛起，雖然醫療的專(zhuān)業(yè)無(wú)可取代，但醫院管理與經(jīng)營(yíng)中的信息化部分，真的需要社會(huì )的信息化浪潮進(jìn)行沖擊，目前在其他行業(yè)可能已經(jīng)很少有人手寫(xiě)文字記錄了，醫院完全可以通過(guò)電腦打字甚至語(yǔ)音輸入解決病歷的天書(shū)問(wèn)題，技術(shù)與經(jīng)濟層面都應得到**等機構的支持。

    關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)，2010年衛計委就已經(jīng)實(shí)施了新版的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，對醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字等資料的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了明確的規范。一些醫院甚至專(zhuān)門(mén)制定了《醫院門(mén)診初診病歷質(zhì)量檢查評分表》，將字跡當作病歷質(zhì)量評分的一項標準，并且考核結果每個(gè)季度公開(kāi)通報。

    好的病歷雖無(wú)明確標準，但絕不僅僅體現在書(shū)寫(xiě)工整上，在很短的時(shí)間內要寫(xiě)出水平，很考驗醫生的功力，書(shū)寫(xiě)工整還是其次，最重要的還要求能體現醫生的觀(guān)察和思維，以緊湊凝練的內容反應病人病情和診治過(guò)程、疾病轉歸、預后防止等。要“理論到實(shí)踐，實(shí)踐到理論，理論再實(shí)踐”。只要用心寫(xiě)，都能寫(xiě)出好病歷。