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    患者是用輪椅推進(jìn)來(lái)的，男性65歲，中央某部干部。一周前因腹部不適到某三甲醫院急診。醫生給做了心電圖，Ⅲ導聯(lián)有Q波，診斷為急性下壁心肌梗死，隨即開(kāi)了9種藥，囑立即回醫保醫院住院治療。

    次日，患者來(lái)我院心內科門(mén)診，查血清酶，正常，未收住院，建議繼續休息、服藥。家屬心里不踏實(shí)，故來(lái)求我診治。

    查體：患者身高1.74m，體重90kg，一般情況平穩，血壓150/90mmHg;心律72次/分，律齊，無(wú)雜音；肺部查體未見(jiàn)異常，腹壁厚，肝脾未觸及，上腹部深壓時(shí)有輕度疼痛不適。患者帶來(lái)的心電圖示Ⅲ導聯(lián)呈Qr型，Ⅱ、aVF導聯(lián)無(wú)Q波，各導聯(lián)無(wú)ST段改變，T波低平。據此不能診斷為心肌梗死，囑患者做心電向量圖。

    不一會(huì )兒，家屬回來(lái)說(shuō)，做心電向量圖的技術(shù)員不在，問(wèn)明天做是否可以。我即帶患者再去做一次心電圖，所見(jiàn)與外院結果相同。囑患者深吸氣再記錄，Ⅲ導聯(lián)的Q波即消失，呈qr型，初步排除了急性下壁心肌梗死。

    家屬問(wèn)：“還需要做心電向量圖嗎？”我說(shuō)：“最好做一下。”家屬問(wèn)要多少錢(qián)。我說(shuō)：“不清楚，但是和一些先進(jìn)檢查相比，一點(diǎn)也不貴。”

    我下班前，患者做完了心電向量圖，結果正常。大家都很高興。患者拿著(zhù)一大兜藥興奮地問(wèn)：“這些藥是否都不必吃啦？”我告訴他，有些藥還是可以用的，例如阿司匹林、調脂藥等，還得考慮用降壓藥；需要進(jìn)一步檢查血糖、血脂，注意通過(guò)適當運動(dòng)、節食，減輕體重。

    體會(huì )

    ①對于這樣1例肥胖、血壓高的老年男性患者，醫生警惕其有無(wú)冠心病，讓患者做心電圖，是很自然的。發(fā)現Ⅲ導聯(lián)的Q波，懷疑心肌梗死也可以理解。但沒(méi)有做進(jìn)一步檢查就診斷急性下壁心肌梗死，并給一大堆藥，似乎不太妥當。而我院心電圖技術(shù)員能及時(shí)記錄深吸氣心電圖，說(shuō)明考慮較周到。

    ②單純的Ⅲ導聯(lián)有Q波，而Ⅱ、aVF導聯(lián)無(wú)相應的改變，不能確診下壁心肌梗死。患者深吸氣再記錄，Ⅲ導聯(lián)的Q波即消失，表明原有Q波可能與心臟呈橫位有關(guān)。深吸氣致心臟位置下移，仍顯示為半橫位，證明屬于心電位問(wèn)題。

    ③心電向量圖已有半個(gè)多世紀的應用歷史，不是一種新事物。原理上較心電圖表達各種波形更有優(yōu)勢，是二維空間對一維空間的原版展開(kāi)。通過(guò)額面、水平面、右側面的綜合分析，形成立體向量環(huán)，使之看問(wèn)題的角度更多一些、全面些，觀(guān)察更細一些、客觀(guān)些。在這種情況下，心電向量圖檢查不失為簡(jiǎn)單有效的鑒別手段。可惜現在已不大受重視，有的醫院已不再使用，這不大應該。

    ④這個(gè)患者雖然目前沒(méi)有心肌梗死，但是確實(shí)存在多種危險因素。醫生宣告診斷結論時(shí)，不宜讓他感到“萬(wàn)事大吉”，應該趁患者高興時(shí)針對他存在的問(wèn)題，著(zhù)重宣講讓其適當運動(dòng)、節食，減輕體重，改善不良生活方式等。

    “診斷”這個(gè)看似尋常的詞，并非我們尋常所見(jiàn)那么簡(jiǎn)單。令人信服的診斷必須包括客觀(guān)真實(shí)的病史采集，細致入微的查體，全面準確的輔助檢查，思路清晰符合邏輯的因果推理四個(gè)部分。