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    有11種藥物可以作為2型糖尿病的初始單藥治療，在治療機制、不良反應狀況、有效性和費用方面展現出廣泛的選擇。2012年，在美國，1800萬(wàn)人接受了1.21億次這些藥物的處方，處方率快速增加――9年內增加了近50%1。考慮到2型糖尿病的患病率，識別出最佳初始口服治療，對于國家衛生政策具有重要意義。

    二甲雙胍對血糖控制、體重減輕和安全性具有最佳的益處-危險譜2，因此，美國和歐洲指南推薦二甲雙胍作為無(wú)禁忌證2型糖尿病患者的初始治療3,4。盡管如此，在美國只有約70%的患者接受二甲雙胍作為初始治療，超過(guò)1/3服用其他非胰島素類(lèi)降糖藥的患者，沒(méi)有同時(shí)處方二甲雙胍1。

    在《美國醫學(xué)會(huì )雜志內科學(xué)》上，伯科威茨等5使用以患者為中心的轉歸，增加了支持二甲雙胍用作一線(xiàn)治療的文獻。作者在15000例私人參保并且開(kāi)始口服藥物治療2型糖尿病的患者中，分析了處方和醫療索賠數據，以評估哪種治療――二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥物、噻唑烷二酮類(lèi)藥物或二肽基肽酶-4抑制劑――與最快時(shí)間轉換為治療強化有關(guān)，治療強化定義為加用另一種口服藥或胰島素5。

    只有58%的患者直接被開(kāi)具了二甲雙胍處方。在開(kāi)始2型糖尿病口服藥物治療后的第1年，36%的患者符合（接受）治療強化的主要轉歸。在校正了人口統計學(xué)和臨床協(xié)變量的模型中，與二甲雙胍相比，初始治療使用磺脲類(lèi)藥物、噻唑烷二酮類(lèi)藥物或二肽基肽酶-4抑制劑，與顯著(zhù)更高的強化風(fēng)險相關(guān)[風(fēng)險比（HR）為1.61——1.68]。盡管與二甲雙胍或磺脲類(lèi)藥物相比，二肽基肽酶-4抑制劑和噻唑烷二酮類(lèi)藥物有顯著(zhù)更佳的依從性，但這種情況仍然發(fā)生。

    二甲雙胍作為初始治療還有較低的不良事件危險和較低的費用。與初始使用二甲雙胍治療的患者相比，初始使用磺脲類(lèi)藥物治療的那些患者，因低血糖（HR為1.23）到急診科就診，以及心血管不良事件（HR為1.16）的風(fēng)險顯著(zhù)升高。噻唑烷二酮類(lèi)藥物作為初始治療藥物時(shí)顯示，新發(fā)充血性心力衰竭的診斷有（統計學(xué)）非顯著(zhù)性增加。用于二肽基肽酶-4抑制劑和噻唑烷二酮類(lèi)藥物的實(shí)付患者費用，是二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物費用的近4倍。

    伯科威茨等5選擇治療強化作為他們的主要轉歸。評估2型糖尿病治療的最佳轉歸，是微血管和大血管并發(fā)癥和死亡率。然而，大多數研究調查了藥物降低中間轉歸，即糖化血紅蛋白（HbA1c）的能力2。與（HbA1c）水平相比，治療強化提供了一個(gè)更全面的中間轉歸。它考慮到不同系列的變量，如（HbA1c）目標、是否存在并發(fā)癥，以及患者偏好，這些引起臨床醫師在現有糖尿病治療方案中增加更多的藥物。

    盡管該研究的方法是嚴謹的，但排除標準使結果的普適性受限。未對幾類(lèi)藥物進(jìn)行分析，部分是由于其并未獲得美國食品與藥品管理局批準用于研究開(kāi)始時(shí)的單藥治療（胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑，鈉-葡萄糖共轉運載體2抑制劑），其他則由于樣本量小（α-葡萄糖苷酶抑制劑）。如果患者沒(méi)有被開(kāi)具第二個(gè)同類(lèi)治療藥物處方，或在再次開(kāi)藥前變換治療藥物類(lèi)別，則患者予以排除。這使得超過(guò)85%的潛在隊列被取消資格。沒(méi)有關(guān)于被排除患者更多的信息，則不清楚二甲雙胍初始治療者與因糖尿病接受治療患者的總人群有何不同。

    對于需要口服降糖治療的患者，為什么臨床醫師開(kāi)始時(shí)使用二甲雙胍以外的藥物呢？

    處方醫師有可能擔心已認識到的禁忌證。然而，在伯科威茨等5研究中，只有5%的患者有慢性腎臟病，并且僅1.6%有心力衰竭――數量太小，不足以解釋42%患者開(kāi)始時(shí)使用二甲雙胍以外的藥物治療。當初始治療使用其他藥物的患者需要治療強化時(shí)，他們的醫師通常增加二甲雙胍，提示二甲雙胍的禁忌證并不存在。此外，近期研究提示，在輕至中度慢性腎臟病或充血性心力衰竭患者中，使用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒的危險6,7。對二甲雙胍不耐受，有可能阻礙在更廣（上接E2版）泛的人群中成功開(kāi)始治療，但在伯科威茨等5研究中窄范圍選擇的隊列中并非如此，因為那些未給予第二個(gè)處方的患者已予以排除。

    來(lái)自專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì )的有爭議的推薦意見(jiàn)，有可能導致低二甲雙胍使用率。自2006年以來(lái)，美國糖尿病學(xué)會(huì )和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )就推薦二甲雙胍作為首選的一線(xiàn)藥物。相反，美國臨床內分泌學(xué)會(huì )（AACE）2009年糖尿病治療流程，平等地推薦4種不同的藥物作為2型糖尿病的初始治療8。在伯科威茨等5研究期間，該流程是AACE的最新推薦，或許提示臨床醫師，這幾種藥物適用于一線(xiàn)治療。AACE在2013年更新了其1頁(yè)流程，但該流程仍然未明確表示二甲雙胍是初始糖尿病治療的首選。4種藥物顯示可用于初始單藥治療，并在相關(guān)小號字體印刷品中被標上星號，說(shuō)明列出的順序代表“建議的使用等級關(guān)系”4。

    許多療效比較問(wèn)題缺少高質(zhì)量證據來(lái)回答。伯科威茨等5解決的問(wèn)題――哪種口服治療用于2型糖尿病初始治療――已經(jīng)在二甲雙胍中有了答案。數十年強有力的研究，支持二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線(xiàn)藥物，因其能夠廉價(jià)地降低HbA1c、預防并發(fā)癥以及減少治療強化。二甲雙胍禁忌證很少，特別是鑒于近期在輕至中度慢性腎臟病或充血性心力衰竭中安全性的數據。單藥二甲雙胍或聯(lián)合二甲雙胍，應用于絕大多數2型糖尿病患者的一線(xiàn)治療。支付方、政策制定者和科學(xué)家，現在正在分擔識別和克服二甲雙胍啟動(dòng)和使用障礙的責任。