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    每天，美國的醫院都要處理很多患者暴力事件和威脅行為，這些行為會(huì )影響到患者和探視人員的安全，也會(huì )影響到醫護人員的正常工作。根據最近的文獻報道，患者暴力事件會(huì )發(fā)生在各級醫療場(chǎng)所，不僅是急診科，連腫瘤科和產(chǎn)科也會(huì )發(fā)生。

    ECRI研究所患者安全組織（PSO）的患者安全分析師兼顧問(wèn)，Ruth Ison博士指出，在重癥監護室工作的醫護人員往往缺乏關(guān)于行為健康方面的培訓，從而忽略或沒(méi)能及時(shí)掌握暴力事件發(fā)生前的線(xiàn)索。Ison說(shuō)急診科和重癥監護室工作的醫生、護士、有關(guān)工作人員甚至安保人員都不大善于處理實(shí)施暴力的患者或有暴力傾向的患者。2014年ECRI發(fā)布的《10大患者安全問(wèn)題》中，對重癥醫學(xué)科面對患者威脅或暴力行為時(shí)的不善管理也位列其中。

    醫院的患者暴力事件不一定都是造成轟動(dòng)效應的大事件。根據一家PSO成員醫院的統計，該醫院平均每天至少要應對15起患者暴力事件，而在如此高頻率的暴力環(huán)境中，醫護人員缺乏安全感，也根本無(wú)法安心工作。

    “醫院管理層首先要認識到醫務(wù)人員會(huì )受到暴力的威脅。”ECRI研究所PSO的患者安全分析師Judy Gushue指出。當醫院的工作人員覺(jué)得他們受到暴力威脅且必須忍受可能發(fā)生的暴力傷害時(shí)，說(shuō)明醫院領(lǐng)導是有責任的，他們要么沒(méi)有意識到危險的存在，要么就是沒(méi)有正確處理這些威脅。“由于缺乏精神方面的服務(wù)和干預，護理人員和其他臨床一線(xiàn)醫護人員要承受來(lái)自暴力威脅的壓力，他們應接受‘暴力消減技術(shù)’（violence de-escalation techniques）的培訓。”

    Ison覺(jué)得，訓練員工“消減策略”（de-escalation strategies）是一個(gè)應對患者暴力的有效方法，可以在很多方面增強患者和員工的安全感、減少來(lái)自患者安全的威脅感，并鼓勵員工在發(fā)現患者有威脅行為時(shí)積極應對，而不是一味地逃避。Ison說(shuō)，接受訓練是個(gè)有效的方法，如果醫護人員不主動(dòng)參與，就會(huì )被動(dòng)挨打。激動(dòng)的患者會(huì )尋找要襲擊的目標，因為目標沒(méi)有積極參與到使患者平靜下來(lái)的行動(dòng)中，而是簡(jiǎn)單地阻止患者的行為。容易被襲擊的人員要么沒(méi)察覺(jué)患者的臨床表現、要么不熟悉醫院推薦的安全防范措施、要么就是直接和患者吵了起來(lái)。其他諸如發(fā)短信、聊天、玩手游等行為也會(huì )激起患者的憤怒。

    Gushue還指出，除了強制性報告和為員工提供“消減策略”培訓以外，醫院應該有涵蓋全體員工的、針對不同危險級別的安全計劃，從單純的緊急威脅行為到可能發(fā)生在醫院各個(gè)角落的槍擊事件。“要清楚患者的危險構成，當地警方的統計數據也許會(huì )幫助了解什么時(shí)候，哪些方面危險較大。”該計劃還要醫院增加物理安全手段（如：使用隱蔽報警裝置、監控、員工電子定位系統、提升安全策略、夜間進(jìn)出限制），監督患者和探視者對醫院相應制度和流程的依從性，防止探視者和患者攜帶***、重新規劃急診科的患者等待地點(diǎn)、制定應對突發(fā)狀況的程序（限制自由或進(jìn)行適宜的治療）、成立一個(gè)快速反應團隊來(lái)評估潛在的暴力行為或干擾。

    Ison也認為，一些急性癥狀導致患者的行為或無(wú)法很好的配合醫務(wù)人員，這不應被曲解為“故意不配合”;然而，“挑釁或激動(dòng)的行為如同中風(fēng)、心臟疾病和呼吸系統疾病一樣需要引起的醫生的高度重視，因為這些行為同樣是高危、高風(fēng)險的。”Ison列舉了ECRI研究所PSO報告的一些暴力事件中的高危因素：嚴重的藥物濫用或成癮、強制藥物戒斷期、有覓藥行為、精神病患者、術(shù)后患者、以及其它身體-精神疾病合并癥（如神經(jīng)紊亂、感染、神志失常、藥物不良反應、發(fā)育缺陷）并伴有行為健康癥狀（如妄想癥、運動(dòng)激進(jìn)、情緒波動(dòng)）和社會(huì )錯位的患者。

    臨床管理策略包括可以由值班醫生激活的長(cháng)期醫囑和臨時(shí)醫囑，以及安保措施。當嚴重沖突或威脅發(fā)生時(shí)，就應當暫停對暴力患者的后續治療，因為現在已經(jīng)是緊急狀況了。Ison說(shuō)，接下來(lái)的處理措施應包括對患者的劇烈社會(huì )情緒和行為健康的識別判斷，而這個(gè)工作應該由社會(huì )工作者或是行為健康人員來(lái)完成。

    Gushue指出，減小患者暴力相關(guān)風(fēng)險的第一步是醫療機構要認識到該風(fēng)險的存在。醫療機構領(lǐng)導、管理層和各級臨床工作人員都應接受相關(guān)培訓，以應對這些容易出現暴力行為的患者的醫療需求，并確保醫務(wù)人員處于安全的環(huán)境中。

    【譯者備注】 2015年2月，美國勞工部職業(yè)安全與健康署對1970年發(fā)布的《Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers》進(jìn)行更新，發(fā)布2015年版，對醫院及社會(huì )場(chǎng)所工作暴力增加了新的法規性條款和解決措施。https://www.osha.gov/newsrelease/nat-20150403.html

   （原標題：2015年美國醫療機構關(guān)注10大患者安全問(wèn)題之三：患者暴力）