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    不明原因消化道出血是消化道出血的一種類(lèi)型，它包括多種不同的自然病史，預后結果和處理方法。醫脈通對John R.Saltzman教授（Brigham婦科醫院內鏡科主任，哈佛醫學(xué)院醫學(xué)副教授）發(fā)表在PracticeUpdate網(wǎng)站關(guān)于不明原因消化道出血的治療建議整理如下：

    John R.Saltzman教授

    不明原因消化道出血的臨床定義是有明確的持續性或復發(fā)性的消化道出血，但上消化道內鏡及結腸鏡檢查未能發(fā)現明確病因（放射性檢查，例如小腸鋇餐造影檢查，不能進(jìn)行）。另外，將不明原因的消化道出血分為顯性和隱性?xún)煞N類(lèi)型對臨床診療很有幫助。前者是指具有肉眼可見(jiàn)的出血癥狀，例如便血，褐色樣便、黑便。后者是指肉眼看不見(jiàn)的隱匿型出血，僅有大便潛血陽(yáng)性同時(shí)伴有或不伴有缺鐵性貧血。

    背景

    ◆消化道出血的患者中約有5%為不明原因消化道出血。

    ◆出血部位大多（75%）位于小腸。

    ◆對于輕度不明原因消化道出血或者出血速度相對較慢但有明顯并發(fā)癥的患者，目前尚無(wú)其他的診斷檢查，合理的治療措施是補鐵和/或輸血等保守治療。

    診斷

    ▲無(wú)線(xiàn)可視膠囊內鏡檢查在診斷不明原因消化道出血的發(fā)病部位方面具有非常重要作用，膠囊內鏡檢查可探查整個(gè)小腸。對于有明顯出血癥狀的患者在行上消化內鏡及結腸鏡檢查無(wú)明確診斷后，需進(jìn)一步行膠囊內鏡檢查。

    ▲對于有小腸梗阻病史或懷疑有小腸梗阻的患者進(jìn)行膠囊內鏡檢查時(shí)需小心謹慎，因為膠囊內鏡會(huì )被卡在梗阻部位上方。對于明顯懷疑有小腸梗阻的患者，需先用一種探查膠囊（一種不透明的并可分解的膠囊）來(lái)評價(jià)腸道是否存在嚴重狹窄部位。

    ▲對于有明顯消化道出血癥狀而膠囊內鏡檢查結果陰性的患者，建議重復行上消化道內鏡檢查（或推進(jìn)式小腸鏡檢查）和結腸鏡檢查，探查在第一次檢查時(shí)是否有遺漏的微小病變。

    ▲選擇哪種類(lèi)型內鏡進(jìn)行復查主要依賴(lài)于現有臨床癥狀。例如，便血極有可能是低位消化道出血，而大量嘔血則可能是上消化道出血。黑便癥并沒(méi)有特異性出血部位。

    ▲上消化內鏡檢查可能會(huì )發(fā)現很多第一次檢查時(shí)遺漏的診斷，包括Cameron潰瘍（食管裂孔疝所致潰瘍或糜爛），杜氏病，胃竇血管擴張（西瓜胃），動(dòng)靜脈畸形，胰源性出血，主動(dòng)脈-腸瘺。建議重復上消化道內鏡檢查時(shí)，應進(jìn)一步行推進(jìn)式小腸鏡或使用側向視野的內鏡檢查。小腸活檢可進(jìn)一步排除乳糜瀉。

    ▲結腸鏡檢查也可以發(fā)現很多初次檢查遺漏的診斷（尤其是結腸鏡前準備不充分或者很差時(shí)），包括血管病變、杜氏病、結腸憩室出血、痔瘡、炎癥性腸病、放射性腸炎以及很少發(fā)生出血的結腸息肉或腫物。

    ▲若患者行膠囊內鏡檢查未發(fā)現出血來(lái)源，而高位和低位消化道出血均可被排除，則需進(jìn)一步行深部小腸鏡檢查。深部小腸鏡檢查包括雙氣囊小腸鏡，單氣囊小腸鏡，以及螺旋小腸鏡。對于隱性不明原因消化道出血患者，由于其臨床癥狀明顯，因此臨床觀(guān)察是合理的處理措施。而對于顯性的不明原因消化道出血應進(jìn)一步行深部小腸鏡檢查。

    ▲一般而言，如果出血部位不明確，最好自消化道上段開(kāi)始行深部小腸鏡檢查，因為這樣的檢查順序可探查小腸近端近2/3的腸管。如果上述檢查結果為陰性或膠囊內鏡提示出血部位位于小腸遠端1/3,則推薦自消化道下端性深部小腸鏡檢查。

    ▲膠囊內鏡檢查確診消化道出血部位后，接下來(lái)可進(jìn)一步行深部小腸鏡檢查來(lái)明確診斷，提供可能的治療，或者用于術(shù)前出血部位標記。另外，如果出血部位無(wú)法確定，我們可以標記出最有可能的出血部位，以便于指導進(jìn)一步檢查，更進(jìn)一步的檢查包括，反方向的深部小腸經(jīng)檢查，重復膠囊內鏡檢查，或者手術(shù)治療。

    ▲小腸出血病因大多隨年齡不同而不同。和其他疾病不同的是，相對于老年患者，青年患者消化道出血的病因往往是腫瘤引起（多為良性）。

    ▲年齡小于40歲的患者更易患有小腸腫瘤（消化道間質(zhì)瘤、淋巴瘤、類(lèi)癌）和炎癥性腸病，杜氏病，以及Meckel憩室。

    ▲年老患者更易發(fā)生血管損傷所致出血，包括血管性病變，藥物所致糜爛（非甾體消炎藥所引起）。腫瘤也是老年患者出血的原因。

    ▲口唇或者口咽部出現毛細血管擴張多提示遺傳性出血性毛細血管擴張癥的可能（例如sler-Weber-Rendu綜合征）。

    ▲放射學(xué)檢查多在內鏡檢查包括膠囊內鏡檢查無(wú)法明確診斷后進(jìn)行。可行的放射學(xué)檢查包括，CT,或磁共振胃腸道成像（可用于排除小腸腫瘤和小腸靜脈曲張），或雙相或三相多探頭CT掃描，這些檢查可發(fā)現并明確出血活躍的部位。

    ▲對于年輕的（年齡<50歲）的嚴重的顯性不明原因消化道出血患者以及經(jīng)過(guò)內鏡檢查包括膠囊內鏡檢查未能發(fā)現出血部位的患者均應進(jìn)行Meckel憩室檢查（通過(guò)靜脈注射99mTc同位素的高锝酸鹽，它可以與胃粘膜結合，然后進(jìn)行放射追蹤，從而分辨出大部分Meckel憩室中胃粘膜異常的區域）。

    ▲血管造影術(shù)往往在檢查結果提示陽(yáng)性后進(jìn)行，其適用于持續性的嚴重出血（需要輸血）以及出血部位未明確的患者，并可以提供可能的治療。

    ▲術(shù)中很少行內鏡檢查，僅適用于其他任何檢查方法無(wú)法明確出血點(diǎn)，并且持續嚴重出血的患者。

    治療

    ※治療應直接針對出血部位治療，因此，明確出血來(lái)源十分重要。

    ※內鏡治療方法包括注射腎上腺素，電凝止血，或放置止血夾，或各種方法的聯(lián)合。小腸血管性病變往往采用氬氣刀電凝止血方法處理。

    ※血管造影術(shù)和手術(shù)治療一般適用于持續出血的患者，經(jīng)大量檢查后仍不能明確出血部位的患者，及內鏡治療無(wú)效的患者，及出血部位雖已明確但對保守治療無(wú)效的患者（如Meckel憩室和小腸腫瘤）。

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    編譯自：MY APPROACH to Obscure GI Bleeding,PracticeUpdate,January 26,2015