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    患者血小板在安全水平以上就“夠用”,過(guò)度治療則弊大于利

    近日，梁女士拿到最新的體檢報告，血常規中血小板一項的結果是67×109/L,旁邊有一個(gè)向下的箭頭，顯示這一項未達到正常值。檢查排除了可能引起血小板減少的疾病后，醫生診斷她患上了原發(fā)性免疫性血小板減少癥。據介紹，該病是血液科的常見(jiàn)病，由于具有止血功能的血小板減少，患者的皮膚、黏膜、臟器等會(huì )有出血傾向。目前激素治療是首選治療。廣州市第十二人民醫院血液科主任醫師陳玲珍發(fā)現，臨床上不少患者為了使血小板水平恢復并維持在正常值以上，對激素治療非常依賴(lài)，長(cháng)期使用可能產(chǎn)生感染、水腫、骨質(zhì)疏松等副作用，弊大于利。她提醒，原發(fā)性免疫性血小板減少癥要警惕過(guò)度治療：“實(shí)際上，患者的血小板水平可以說(shuō)‘60分萬(wàn)歲’，維持在安全線(xiàn)以上，足夠保證不會(huì )輕易出血、日常生活不受影響就可以了。”

    病因：血小板減少 多數是原發(fā)性

    會(huì )導致血小板減少的原因有很多，比如紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病等免疫性疾病，但是，最常見(jiàn)的血小板減小癥并沒(méi)有特定的原因，稱(chēng)為原發(fā)性免疫性血小板減少癥。陳玲珍介紹，從發(fā)病機理來(lái)說(shuō)，原發(fā)性免疫性血小板減少癥是由于免疫功能異常，自身的抗體把血小板“吃掉”所引起的，慢性型好發(fā)于青年女性；兒童患病一般起病急，血小板數一下會(huì )降到很低，但多數是自限性。

    這是血液科的一種常見(jiàn)病，有的患者沒(méi)有明顯癥狀，有的患者在活動(dòng)量增多時(shí)四肢皮膚上可能會(huì )出現出血點(diǎn)，因此以前這種病被稱(chēng)為特發(fā)性血小板減少性紫癜。另外，患者還可能出現口腔黏膜出血、眼白上一塊塊紅斑、流鼻血、牙流血、月經(jīng)增多等，嚴重者會(huì )出現臟器出血，表現為咯血、便血、嘔血甚至顱內出血。

    解讀：不必強求血小板指標達正常值

    “原來(lái)這個(gè)病會(huì )有臟器出血這么嚴重的后果，一定要好好治療，讓指標回到正常！”梁女士在簡(jiǎn)單了解原發(fā)性免疫性血小板減少癥后這么認為。

    陳玲珍說(shuō)，臨床上不少患者都和梁女士一樣有這種想法，但實(shí)際上并不必強求指標一定要達到“正常值”,“原發(fā)性免疫性血小板減少癥作為一種自身免疫性良性疾病，目前尚無(wú)完全根治的方法，首選治療是使用激素對免疫進(jìn)行抑制。”陳玲珍介紹，部分患者使用激素后血小板很快升到正常水平，但停藥后又會(huì )下降，如果要維持在正常水平以上，可能需要增加激素的劑量，或者長(cháng)期較大劑量來(lái)維持，由此會(huì )帶來(lái)一系列副作用，如因患者抵抗力降低而導致的感染、長(cháng)期應用皮質(zhì)激素而導致的水腫，出現滿(mǎn)月臉和水牛背、面部痤瘡甚至骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死等。

    “實(shí)際上，血小板的主要功能是止血，原發(fā)性免疫性血小板減少癥的主要問(wèn)題也是出血。因此，治療目的是使患者的血小板數目提高到安全范圍，防止嚴重出血，降低病死率，而不是使血小板數目達到正常范圍。只要患者不出血、不過(guò)分影響患者的生活質(zhì)量就可以了，不一定要將血小板提高到正常。”陳玲珍說(shuō)，美國血液學(xué)會(huì )、英國血液學(xué)會(huì )標準化委員會(huì )以及中國的治療專(zhuān)家共識中都明確提到，原發(fā)性免疫性血小板減少癥最低治療目標是不出血，為了使血小板維持在正常水平而長(cháng)期或大量使用激素，屬于過(guò)度治療，帶來(lái)的危害可能會(huì )大于血小板降低的后果。

    治療：血小板在安全水平以上可不治療

    雖然不需要強求血小板達到正常水平，但血小板水平也有一個(gè)“安全值”.不同醫院檢驗的血小板正常值有所不同，一般在100×109/L至300×109/L之間。陳玲珍表示，在臨床中如果患者血小板數在30×109/L以上，沒(méi)有出血表現，而且患者不從事增加出血危險的工作或活動(dòng)，這個(gè)水平的血小板數已經(jīng)可以使患者的日常生活不受影響，就像人們所說(shuō)的“60分萬(wàn)歲”,可以不予以治療，但應隨訪(fǎng)觀(guān)察。另外，由于兒童免疫功能還不十分健全，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，兒童的原發(fā)性免疫性血小板減少癥會(huì )有一定的自限性，即不治療自己也會(huì )逐漸好轉，如果出血癥狀不明顯，不必積極處理。“對于不需治療干預的患者，過(guò)度治療不僅不能控制病情，反而會(huì )增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命。”

    而患者的血小板低于30×109/L,有出血癥狀，年齡較大，患病時(shí)間久，存在凝血障礙、血小板功能缺陷，有高血壓、感染、外傷等因素，服用抗血小板聚集藥物等，則需要進(jìn)行治療干預。對于長(cháng)期服用阿司匹林的老年患者，安全水平要提高到50×109/L.“對于需要治療的患者必須結合出血危險、療效、副作用、患者的依從性等方面綜合考慮，權衡利弊后才選取適當的個(gè)體化治療方法。”

    陳玲珍強調，“60分萬(wàn)歲”只是針對原發(fā)性免疫性血小板減少癥，而對于由紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病等引起的繼發(fā)性血小板減少癥，即使血小板在安全線(xiàn)以上，也應該找出病因、針對病因治療。

    避免外傷，食物宜細軟

    陳玲珍提醒，原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者要避免感染，由于感冒會(huì )誘發(fā)復發(fā)或加重病情，患者感冒后最好就醫，查個(gè)血常規，打疫苗也要慎重。平時(shí)密切觀(guān)察出血情況，有助于了解疾病的活動(dòng)，從而予以及時(shí)的處理。避免外傷，出血嚴重者須絕對臥床休息。慢性患者可適當參加鍛煉，但要注意避免碰撞，避免重體力活動(dòng)和激烈運動(dòng)，保持心情愉快，飲食宜細軟，忌食辛辣**及堅硬的食物。另外，還應該注意皮膚衛生，避免抓搔劃破皮膚引起感染，服用阿司匹林及一切影響血小板凝聚的藥物前應該咨詢(xún)醫生，以免加重出血。平時(shí)可適當用花生衣泡水當茶飲。