專(zhuān)家解讀：Barrett食管最新診治指南
近年來(lái)，食管腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，***食管（BE）作為食管腺癌的重要危險因素，日益受到人們關(guān)注。2014年1月《消化道》雜志發(fā)表了《2013年英國胃腸病學(xué)會(huì )（BSG）BE診治指南》，介紹BE篩查和診療等更新要點(diǎn)。
關(guān)鍵詞1:BE診斷與腸上皮化生（IM）
新指南將BE定義為，在內鏡下食管遠端Z線(xiàn)的任何部分上移超過(guò)胃食管交界處（GOJ）≥1cm,并經(jīng)活檢證實(shí)有柱狀上皮化生。BE概念的不斷更新能更好地描述其與腺癌發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系。現今由于尚缺乏對不伴IM的BE進(jìn)展至腺癌的風(fēng)險評估數據，故該定義仍將IM排除在BE診斷的必要條件之外。
點(diǎn)評：與BSG剛剛發(fā)布的新指南相比，2011年中華醫學(xué)會(huì )消化病學(xué)分會(huì )修訂的《BE診治共識》亦認定BE可伴IM或無(wú)IM,但其還對IM進(jìn)行分類(lèi)，并指出僅特殊類(lèi)型IM屬于食管腺癌的癌前病變。
關(guān)鍵詞2:BE篩查與高危人群選擇
BE篩查是指對有可能發(fā)生BE的高危人群進(jìn)行檢查，確定其是否伴有BE、不典型增生或食管腺癌。新指南不推薦對所有具有反流癥狀的人群進(jìn)行內鏡篩查，但推薦在伴有慢性胃食管反流癥狀和多種癌癥危險因素（至少具有以下3項因素：年齡≥50歲、白種人、男性、肥胖）的患者中進(jìn)行篩查。若患者的一級親屬（≥1名）有BE或食管腺癌病史，則也應接受BE篩查。
點(diǎn)評：既往認為，我國B(niǎo)E發(fā)病率很低，這可能與醫生對BE的認識和診斷經(jīng)驗不足有關(guān)。近年研究發(fā)現，部分BE患者缺乏反流癥狀，并且沒(méi)有公認的可識別的危險因素，這使得目前的內鏡篩查策略受到嚴峻挑戰。
總體來(lái)說(shuō)，無(wú)論是在國內還是國外，目前均不推薦在一般人群中進(jìn)行BE篩查。在高危人群中有選擇性地進(jìn)行篩查這一策略的合理性，則有待研究證實(shí)。
關(guān)鍵詞3:內鏡監測與癌癥危險度分層
由于早期發(fā)現惡性腫瘤可改善患者生存期，各指南均建議BE患者接受內鏡隨訪(fǎng)監測，但在內鏡檢查時(shí)間和頻率、活檢標本的準確性和組織病理類(lèi)型及檢查方法的成本效益比等方面存在爭議。
新指南推薦，通過(guò)定期內鏡檢查結合組織學(xué)檢查排除異型增生，內鏡檢查是目前唯一有證據支持的監測手段。該指南還建議，結合IM情況和BE長(cháng)度制訂監測方案，具體推薦意見(jiàn)為：①短階段BE不伴IM和異型增生的患者重復1次內鏡檢查，并通過(guò)四象限活檢法明確診斷；②短階段BE伴IM的患者每3——5年接受內鏡檢查1次；③長(cháng)階段BE患者每2——3年接受內鏡檢查1次；④輕度異型增生患者每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，若其病情未進(jìn)展，則改為每年隨訪(fǎng)1次；⑤高度異型增生（HGD）患者應接受內鏡下治療或手術(shù)治療。
對于BE監測方案，新指南還推薦使用放大內鏡，同時(shí)也指出一些先進(jìn)的成像技術(shù)（如色素內鏡）并不比傳統內鏡更具優(yōu)勢。
此外，指南建議，對組織標本進(jìn)行p53免疫組化染色，以提高異型增生的檢出率。對于賁門(mén)伴IM或不規則鱗柱狀上皮交界Z線(xiàn)（無(wú)論有無(wú)IM）的患者，新指南不建議常規進(jìn)行內鏡監測。
點(diǎn)評：目前，關(guān)于BE的監測隨訪(fǎng)還存在很多爭議，例如我國《BE診治共識》認為，BE隨訪(fǎng)周期（即內鏡檢查的間隔時(shí)間）應根據異型增生程度決定，未結合BE長(cháng)度和IM情況制訂隨訪(fǎng)策略，而其他國家的推薦指南均建議，確診為BE的所有患者應接受隨訪(fǎng)。目前上消化道內鏡結合四象限活檢仍是推薦的監測方法。我們在臨床工作中可以結合一些新技術(shù)（如放大內鏡）進(jìn)行BE監測，以提***GD和腺癌檢出率，為患者監測隨訪(fǎng)帶來(lái)更多的臨床獲益。
關(guān)鍵詞4:BE治療方法與時(shí)機
對不伴異型增生的BE患者，新指南不推薦其接受內鏡治療，其中疑為異型增生的患者應接受抗反流藥物治療，并在6個(gè)月內復查內鏡，接受鏡下活檢。若未發(fā)現異型增生，則按不伴異型增生的BE隨訪(fǎng)治療。
新指南還推薦，輕度異型增生患者每半年內鏡隨訪(fǎng)1次，但因缺乏證據支持，不推薦消融治療；BE伴鏡下可見(jiàn)病變的HGD或T1a患者應接受內鏡下黏膜切除術(shù)，繼以消融治療徹底消除殘留BE黏膜，降低腫瘤發(fā)生風(fēng)險；所有伴有HGD的BE患者應接受放大內鏡檢查，以發(fā)現可內鏡下切除的可見(jiàn)病變，對所有可見(jiàn)病變，均應視為惡性病變并進(jìn)行黏膜下切除；沒(méi)有鏡下可見(jiàn)病變的BE伴HGD或早期黏膜內癌患者應接受內鏡消融治療（圖）。
注：EC為早期癌癥；HRE為高分辨率內鏡；OGD為食管胃十二指腸鏡；RFA為射頻消融；MTD為多學(xué)科團隊；T1a為黏膜內腺癌；T1b為粘膜下腺癌；SM1為淺表黏膜下腺癌
（圖 新指南推薦高度異型性增生（HGD）及早期食管腺癌管理流程圖）
此外，指南建議，伴侵犯黏膜下的早期食管腺癌患者若無(wú)手術(shù)高危因素及禁忌證，應接受食管切除術(shù)。
在BE藥物治療（包括癥狀控制和化學(xué)預防）方面，新指南指出，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）仍是控制癥狀的最好臨床選擇，并認為在控制癥狀方面，抗反流手術(shù)并不比抑酸藥物更具優(yōu)越性，僅推薦PPI控制癥狀效果不佳的BE患者考慮抗反流手術(shù)。
在防止BE向腫瘤進(jìn)展的化學(xué)預防方面，目前尚無(wú)足夠證據支持阿司匹林等非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥或其他藥物有效。
點(diǎn)評：我國指南指出，伴HGD的BE患者有兩個(gè)治療選擇：①手術(shù)或內鏡治療；②密切監測隨訪(fǎng)，直到檢出黏膜內癌。臨床工作中常常根據患者具體情況給予個(gè)體化治療。然而，由于內鏡監測漏檢早期癌變的概率較高，若不切除病變，則有可能錯失在發(fā)生癌變轉移前進(jìn)行干預的機會(huì )。目前，隨著(zhù)內鏡治療的逐步推廣，內鏡下黏膜切除術(shù)不僅成為一種成熟的治療技術(shù)，更是目前最為準確的食管早期腺癌診斷分期手段。隨著(zhù)這項技術(shù)在臨床實(shí)踐中的進(jìn)一步推廣，我國《BE診治共識》今后也可能做出相應調整。
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