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　　近幾年精神分裂癥和其他精神疾病的早期階段研究越來(lái)越受到關(guān)注，包括發(fā)病前期或前驅期。精神分裂癥前驅期是指從出現不太明顯的精神行為異常開(kāi)始到精神行為異常達到精神分裂癥診斷標準前的一段時(shí)間，其特點(diǎn)是在全面的陽(yáng)性精神病綜合癥出現之前表現出非特異性和類(lèi)似精神病的癥狀，而主觀(guān)體驗異常尤其是基本的自我異常主要體現在疾病前驅期，它是一種微妙的、亞臨床性質(zhì)的自我體驗異常，是精神分裂癥其它癥狀（陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、瓦解癥狀等）產(chǎn)生的基礎。以PaRnas為主的研究者十分重視精神分裂癥的現象學(xué)問(wèn)題，因為它可揭示出精神分裂癥典型癥狀出現之前的疾病前期的主要癥狀（主觀(guān)體驗異常）。因此，對精神分裂癥前驅期自我異常的探討具有重要意義。

　　一、精神分裂癥前驅期自我異常現象學(xué)派哲學(xué)基礎

　　我們認為現代精神病學(xué)是以操作主義哲學(xué)為基礎，而操作主義哲學(xué)又源于邏輯實(shí)證主義哲學(xué)。實(shí)證主義哲學(xué)家Hempel首先引入了社區精神病學(xué)（psychiatRic community）操作型定義（opeRational definition）的概念，即依照特定的過(guò)程或系列檢檢測試，操作型定義可被描述為一種變量、術(shù)語(yǔ)或客觀(guān)性，它要求實(shí)驗規則或操作程序是可以被定義的變量，而不是按照某些內在或固有的特性而決定物體的存在或者性質(zhì)。例如，依照特定的步驟把一個(gè)物體放在天平上稱(chēng)重，無(wú)論結果是什么，都要遵從測量程序并且從原則上來(lái)說(shuō)可以被任何人重復，這樣看來(lái)，有關(guān)重量的操作型定義是在遵循明確的程序下產(chǎn)生的結果。同樣，精神病學(xué)采用的操作主義就是試圖通過(guò)對心理現象的“客觀(guān)”（即理論自由或形而上學(xué)自由）解釋來(lái)進(jìn)行指導，這被人們認為是一種經(jīng)驗主義的行為方式，我們熟知的精神疾病診斷與統計手冊（DSM）就是典型例子。

　　然而，將這種思路作為精神病分類(lèi)和論述的基礎會(huì )導致一些問(wèn)題。首先，操作型定義并不適用于所有的精神病條目，DSM標準也只包括某些疾病的特征性癥狀，卻沒(méi)有提供全面的描述，相反它只被設想成“門(mén)衛”———即做出診斷所需要的最低癥狀，這表明現代精神病學(xué)已不能滿(mǎn)足將操作型定義放在首位的目標。其次，經(jīng)驗主義行為方法強調行為條目并伴隨著(zhù)忽視了患者的主觀(guān)體驗，它阻礙了對人類(lèi)體驗（特別是病理學(xué)種類(lèi)）是如何與表達相關(guān)聯(lián)的理解。從根本上說(shuō)，如果我們沒(méi)有把精神機能障礙看成是至少在某種意義上的意識體驗障礙，我們就會(huì )缺乏對甚至什么是精神機能障礙的理解。在當代精神病學(xué)中，現象學(xué)定義包括精神疾病的癥狀、體征和基本的思維與情感，它為疾病的分類(lèi)、疾病定義的發(fā)展、診斷類(lèi)別或診斷歸類(lèi)提供了基礎。傳統來(lái)說(shuō)，現象學(xué)哲學(xué)和現象學(xué)精神病學(xué)旨在理解人類(lèi)主觀(guān)性的基本結構，從而為精神病病理學(xué)主觀(guān)方面的研究提供框架。從現象學(xué)角度看，意識并不只是一種客體，它作為我們體驗世界的媒介而占有獨特的地位。意識和世界存在一種相互構成的關(guān)系，而不是作為離散的實(shí)體（就像在經(jīng)驗主義行為傳統中的案例一樣）。值得注意的是，《精神分裂癥通報》最近發(fā)布了一則針對精神分裂癥未來(lái)研究中現象學(xué)作用的主題，其中AndReasen支持恢復現象學(xué)問(wèn)題，他認為在診斷手冊中一味追求可靠性和有效性會(huì )無(wú)意間導致描述性精神病理學(xué)的復雜性研究和教學(xué)質(zhì)量的嚴重下降。此外，PaRnas認為異常體驗的全部領(lǐng)域（如異常的自我意識、同一性，各種妄想體驗，異常的情感、知覺(jué)和認知體驗）的消失與精神分裂癥早期的鑒別診斷高度相關(guān)，如果單純以操作主義方法為基礎，不重視現象學(xué)概念，則很容易忽視精神分裂癥發(fā)病前期的主要癥狀（主觀(guān)體驗異常），從而輕易否定精神分裂癥的診斷。

　　二、從不同的自我水平來(lái)認識精神分裂癥前驅期存在的問(wèn)題

　　為了解最近有關(guān)現象學(xué)文獻中提到的自我異常的類(lèi)型，有必要對自我的幾種層次或水平進(jìn)行一下區分。PaRans從現象學(xué)角度提出了三種自我層次。首先是前反思層次，它指賦予體驗的第一人稱(chēng)———潛在意識是指“我的”體驗，有時(shí)也指“基本的”或“最小的”自我，也可以說(shuō)“自感”（ipseity，拉丁語(yǔ)中的“自我”或“自己”）。它或許可以描述為自我主體的自我呈現。其次，在更復雜的層面上涉及到反思性自我意識，這是一種相對更加明確的自我意識，可看作是體驗和行動(dòng)的不變和永恒的主題———例如，隨著(zhù)時(shí)間的改變自我感覺(jué)仍然可看作是同一個(gè)人。最后是社會(huì )性或表達性自我，它指個(gè)體的性格特點(diǎn)如人格、習慣、風(fēng)格等（如我是一個(gè)靈活性的人，常幫助滿(mǎn)足其他人的需要）。

　　從神經(jīng)生物學(xué)研究角度方面也已劃分了自我層次。主要包括“原始自我”或“軀體自我”（指前反思、感覺(jué)過(guò)程）、“核心自我”（自我參照過(guò)程）、“自傳性自我”（高級認知過(guò)程）。精神分裂癥譜系障礙的自我異常現象學(xué)模型表明自我異常發(fā)生在一級（最基本的）自我意識，相反，非精神分裂癥譜系的人格障礙如邊緣型人格障礙或自戀型人格障礙，這些疾病的自我異常發(fā)生在表達自我的級別，其基本自我感覺(jué)保持完整。需要注意的是，自我異常似乎可***于癥狀表現之外，它出現在精神分裂癥的緩解期，也可能出現在已經(jīng)確定為有分裂型人格特征但沒(méi)有明顯的精神病性癥狀的“心理測查”樣本中，盡管后者需要進(jìn)一步的實(shí)驗數據加以證明。

　　此外，現象學(xué)認為基本的自我意識（體驗自我主體的自我存在）和浸入世界感是不可分開(kāi)的。正常的人類(lèi)體驗就是專(zhuān)注于客觀(guān)（有生命和無(wú)生命的）世界中的各種活動(dòng)，這種專(zhuān)注以一種前反思、默契或無(wú)意識的方式給我們提供了一種“棲息”自我的感覺(jué)，這被稱(chēng)為存在。例如，我能意識到坐在我旁邊的人對我說(shuō)話(huà)，但它發(fā)生在潛在的背景下。而這個(gè)背景就是我確實(shí)能意識到并能聽(tīng)到這個(gè)人在說(shuō)話(huà)———這不是我質(zhì)疑的問(wèn)題，它可以簡(jiǎn)單地置于意識之下，給我提供一個(gè)“我的”感覺(jué)以便更直接得進(jìn)行體驗。“我的”感覺(jué)構成自我意識的基本形式。這里的意識指的是前反思“意識”（第一人稱(chēng)意識體驗過(guò)程中賦予的），而不是反思意識（如對體驗反應后的行動(dòng)）。

　　三、精神分裂癥前驅期自我異常的臨床表現

　　精神分裂癥早期奠基人KRaepelin（1896年）認為精神分裂癥的核心特征是“喪失自我意識的統一性”（樂(lè )隊失去指揮）。BleuleR（1911年）指出精神分裂癥的核心特征包括自我的分裂和失去活動(dòng)的感覺(jué)或直接思考的能力，而所有的其他基礎和附屬癥狀都是這一核心病理特征的結果。臨床上陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀就是自我異常的不同表現形式。現象學(xué)導向的研究者（最突出的是Sass和PaRnas）認為基本的自我感知異常是精神病易感性的表型特征性標記，尤其是精神分裂癥譜系障礙。影響自我感覺(jué)的異常體驗有許多類(lèi)型，并且在前驅期表現明顯，主要包括存在感異常，軀體感異常（異常的軀體體驗，如形態(tài)感知異常或運動(dòng)障礙），知覺(jué)障礙（異常的認知過(guò)程，如內在思維或語(yǔ)言的感知、思維插入、思維云集或思維中斷），自我界定異常（自我世界的邊界受損或滲透，如自我與他人的混亂），存在調整障礙（對世界觀(guān)的基本調整，如自我參照或唯我論現象）。其中“存在感”異常是前驅期受影響的自我感覺(jué)中最早出現和最關(guān)鍵的特點(diǎn)之一，其典型特征是自我不再“充滿(mǎn)體驗”，而是“疏遠體驗”。臨床主要表現為：基本的自我感減弱、內在空虛感、同一性缺乏、與他人不同等，可體現為陰性癥狀（包括言語(yǔ)貧乏，情感淡漠，意志缺乏，社會(huì )退縮）；第一人稱(chēng)觀(guān)點(diǎn)扭曲，如自我體驗感減弱或暫時(shí)性延遲（經(jīng)常涉及認識過(guò)程而不是認識本身），普遍的自我與體驗之間的距離感，自我空間化（各種人格解體）；感知物體、人物、事件和事態(tài)的能力下降，好像一個(gè)人不能再全面參與或完全出現在這個(gè)世界中；現實(shí)感喪失（感覺(jué)周?chē)沫h(huán)境不知怎么已經(jīng)發(fā)生改變，變得不真實(shí)或是陌生）；強烈的反思，傾向于把自身或自身的一部分或是環(huán)境的某方面作為強烈反思的客體，如思考著(zhù)自己的想法；“常識”的缺失、困惑。Stanghellini等在393例精神病樣本中篩選出39例首發(fā)精神分裂癥患者發(fā)現，其中30例（76.9%）存在軀體體驗異常（ABEs），包括軀體邊界和軀體構造異常，扭曲和痛苦的體驗等。另外，最著(zhù)名的陽(yáng)性癥狀是SchneideR提出的精神分裂癥“首級癥狀”，這些癥狀中的大多數實(shí)際上是可以用自我體驗的減少來(lái)定義的———即缺乏抑制自身行為、思維、感情、沖動(dòng)、身體感覺(jué)或知覺(jué)的能力，而這種自我體驗通常指那些實(shí)際上具有或能對異己體驗進(jìn)行控制的感覺(jué)。

　　四、精神分裂癥前驅期自我異常可能的神經(jīng)生物學(xué)標志

　　精神分裂癥前驅期早期識別研究主要從臨床評估和尋找有效的神經(jīng)生物學(xué)標志兩方面開(kāi)展工作。臨床評估方面，國際上比較有代表性的量表有高危精神狀態(tài)評定綜合量表（CAARMS），精神分裂癥前驅期定式訪(fǎng)談量表（SIPS）。此外，歐洲一些精神病學(xué)家認為自我體驗的癥狀和陰性癥狀在精神分裂癥前驅期非常重要，因此發(fā)展了Bonn基本癥狀評定綜合量表（BSABS）和自我異常體驗評定量表（EASE），同時(shí)結合CAARMS或SIPS在研究中使用。但應用臨床量表評估精神分裂癥前驅期存在著(zhù)假陽(yáng)性的問(wèn)題（高危人群評估一年后轉化為精神分裂癥的比例僅為20－40%），所以尋找和早期識別有關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)標志具有重要意義。到目前為止，很少研究探討精神分裂癥前驅期人群自我異常相關(guān)過(guò)程的大腦激活機制。NoRthoff等f(wàn)MRI薈萃分析表明，精神分裂癥前驅期患者在判斷**是否和自我相關(guān)時(shí)，不論**閾值和感覺(jué)形式的種類(lèi)，其內側前額葉（mPFC）、前扣帶回背側及扣帶回后部的腦區活動(dòng)增加。NoRthoff將這幾個(gè)腦區統稱(chēng)為皮質(zhì)中線(xiàn)系統（CMS），并認為是維持核心自我的主要神經(jīng)基礎。擴展自我和自傳性自我的各種高級加工過(guò)程需要在CMS的基礎上另外激活皮質(zhì)外側腦區（CMS和頂下葉、內外側顳葉共同構成為“默認模式網(wǎng)絡(luò )”），為此可以認為CMS調節的自我是自我感覺(jué)認知過(guò)程和高級認知過(guò)程的中介。

　　結構MRI研究發(fā)現精神分裂癥前驅期患者的CMS腦區灰質(zhì)減少，且一年后轉化組（轉化為精神分裂癥）較未轉化組（未轉化為精神分裂癥）CMS腦區灰質(zhì)減少明顯。Allen等研究發(fā)現，相對于未轉化組，轉化組右額葉下回，雙側額中回和左上額葉區域表現出更大程度的激活。fMRI研究顯示有精神分裂癥遺傳風(fēng)險的前驅期人群的mPFC激活及功能連接存在異常。精神分裂癥前驅期患者前扣帶回皮層區域（ACC）與顳中回的連接增強，但正常對照卻未發(fā)現這種連接增強，而ACC區被認為可能和核心自我相關(guān)。

　　總之，神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示精神分裂癥前驅期患者與自我相關(guān)的CMS腦區存在結構、神經(jīng)活動(dòng)及連接的異常，因此從自我異常的角度出發(fā)很可能尋找到精神分裂癥前驅期早期識別的神經(jīng)生物學(xué)標志。但目前尚未見(jiàn)到應用與核心自我相關(guān)的神經(jīng)心理范式對精神分裂癥前驅期進(jìn)行fMRI研究，使得我們還不能在認知神經(jīng)科學(xué)層面十分確定自我異常是否是精神分裂癥前驅期的核心病理特征，神經(jīng)基礎是否定位于CMS。未來(lái)研究中，有必要對超高危人群（UHR）進(jìn)行進(jìn)一步的行為和功能影像學(xué)檢查，以便有助于我們更好的理解在精神分裂癥出現之前其現象學(xué)異常的神經(jīng)基礎。

　　五、小結

　　綜上所述，雖然從神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)心理、神經(jīng)電生理和分子遺傳學(xué)對精神分裂癥前驅期的神經(jīng)生物學(xué)標志進(jìn)行了大量的研究，但離最終答案仍有很大的距離。已有一些學(xué)者認為其中重要的原因是由于研究者未能具體針對精神分裂癥的本質(zhì)病理特征進(jìn)行研究。現象學(xué)研究表明精神分裂癥譜系障礙表型之一是基本的自我感知異常，并且在疾病額前驅期就已經(jīng)體現，這吸引人們將自我異常作為精神分裂癥（包括前驅期）的精神病易感性表型標記進(jìn)行進(jìn)一步研究，尤其是前瞻性研究。今后我們應從不同的自我層次出發(fā)，整合現象學(xué)、前驅期不同的臨床表現和神經(jīng)生物學(xué)發(fā)展精神分裂癥的全面模型，并且在一定程度上對闡述精神分裂癥病理核心特征具有重要的理論價(jià)值。