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    胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，特別是在東亞地區，因此，對于胃癌的研究也比較深入和廣泛。“慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-癌”這一途徑，被廣泛認為是腸型胃癌主要的發(fā)病機制。其中“異型增生”又稱(chēng)胃上皮內腫瘤，是腸型胃癌的癌前病變，在早期胃癌的診療過(guò)程中具有非常重要的意義。

    消除東西方差異，新國際分類(lèi)出世

    “異型增生”與“胃上皮內腫瘤”是同一組疾病的不同名稱(chēng)，指具有惡性潛能的腫瘤性上皮內病變。傳統上，日本與西方國家在胃上皮內腫瘤及癌的定義與命名方面一直存在較大差異。日本病理學(xué)家依據細胞和腺體結構的異常診斷癌癥，病變是否浸潤并不重要；與之相對，多數西方學(xué)者對癌的診斷是基于浸潤性病變，胃癌的診斷必須有明確的黏膜固有層或黏膜下層浸潤。這種差異為國際學(xué)術(shù)交流帶來(lái)巨大困難。

    為消除上述長(cháng)期存在的東西方間診斷差異，1998年，來(lái)自日本及西方多個(gè)國家的專(zhuān)家達成共識，提出了適用于整個(gè)胃腸道黏膜活檢及手術(shù)切除標本的上皮性腫瘤的新分類(lèi)——《胃腸道上皮性腫瘤新國際分類(lèi)》，即“維也納（Vienna）分類(lèi)”,并在2000年對其進(jìn)行了修訂（表）。這一分類(lèi)標準將強調浸潤的西方觀(guān)點(diǎn)與強調細胞及結構異型的日本觀(guān)點(diǎn)相統一，在一定程度上提高了東西方診斷的一致性及可重復性。此外，維也納分類(lèi)還明確指出了對不同階段病變的處理原則，將病理與臨床有效地聯(lián)系起來(lái)。因此，這一分類(lèi)系統一直被廣泛應用，2010年版的《消化系統腫瘤世界衛生組織分類(lèi)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“WHO分類(lèi)”）也沿用了其框架。

    從維也納分類(lèi)中我們看到，對第一、二類(lèi)病變的處理以隨訪(fǎng)為主，對第三類(lèi)病變（即低級別胃上皮內腫瘤）則應規律隨訪(fǎng)或考慮內鏡下局部切除，對第四類(lèi)病變（即高級別胃上皮內腫瘤）應積極行外科手術(shù)切除或局部?jì)如R下切除。維也納分類(lèi)給出了這樣清晰明確的指導處理原則，規范了胃上皮內腫瘤的診療過(guò)程，同時(shí)也提供了病理與臨床交流的平臺。

    避免診治分歧，重視新技術(shù)與溝通

    在對胃癌的診療和研究中一定要明確：從正常黏膜上皮到癌，是一個(gè)漫長(cháng)連續的過(guò)程。病理醫師通過(guò)觀(guān)察胃黏膜形態(tài)學(xué)變化，判斷疾病發(fā)展狀態(tài)，提示治療方案。必須承認，病理醫師進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀(guān)察、判斷并作出診斷，這一過(guò)程是主觀(guān)性的。即在疾病發(fā)展的連續性過(guò)程中，病理醫師必須把病變劃歸為階段性的診斷結果，其本身是一個(gè)主觀(guān)的判斷。大多數病例形態(tài)變化鮮明，可以很容易地作出判斷。但是，對于處于疾病不同發(fā)展階段交界的病變，如何進(jìn)行判斷、將其歸入哪一階段，有時(shí)是非常困難的，專(zhuān)家們的意見(jiàn)也有可能出現分歧。此時(shí)，臨床與病理的密切溝通就非常重要。以下是幾種常見(jiàn)的、容易出現診斷分歧的情況。

    確定是否有胃上皮內腫瘤

    異型增生或胃上皮內腫瘤本身具有腫瘤的性質(zhì)，是克隆性改變，可以進(jìn)展為浸潤性癌，而不典型增生多為與良性反應性增生相關(guān)的形態(tài)學(xué)改變。因此，對于胃黏膜病變的觀(guān)察，應盡量將胃上皮內腫瘤與不典型增生相區別，即明確是否有癌變的風(fēng)險。

    但是，事實(shí)上，活動(dòng)性炎癥、局部潰瘍等原因可對胃黏膜造成較大**，導致胃黏膜上皮的結構及細胞形態(tài)都發(fā)生非常明顯的變化，有時(shí)難以與腫瘤性病變區分。同時(shí)，腫瘤也容易造成局部炎癥反應甚至潰瘍形成，掩蓋其本身的異常形態(tài)。有經(jīng)驗的病理醫師都知道，有嚴重炎癥背景且形態(tài)異常的病變，要么是反應性病變，可于抗炎治療后消退，應以隨訪(fǎng)；要么就是高級別胃上皮內腫瘤，會(huì )進(jìn)展為癌，須切除。為了避免上述情況下的診斷錯誤，維也納分類(lèi)和WHO分類(lèi)都特別提出了“不確定腫瘤/異型增生”這一類(lèi)病變。遇到這樣的病變，臨床醫師應積極抗炎治療，治療后復查以排除炎癥的影響，明確病變性質(zhì)。

    胃上皮內腫瘤的分級判斷

    傳統上，異型增生分為輕、中、重3級，但現在廣泛應用的胃上皮內腫瘤則分為低級別、高級別兩級。采用兩級分級，確實(shí)提高了診斷重復性，并且有更明確的臨床指導意義。但同時(shí)，存在一些“中度異型增生”的病變，醫師往往不放心將其診斷為低級別胃上皮內腫瘤，怕患者不能很好隨診；但又覺(jué)得不太足以診斷為高級別胃上皮內腫瘤，怕出現過(guò)度治療（如外科手術(shù)等）而影響患者生活質(zhì)量。

    上述難題在應用新技術(shù)及臨床與病理醫師深入溝通后就會(huì )迎刃而解。例如，放大內鏡有助于臨床醫師對疾病進(jìn)行更為準確的內鏡下診斷，并為病理診斷提供很好的參考信息，同時(shí)也提高活檢取材的準確性；利用內鏡下切除技術(shù)可對早期局限性病變進(jìn)行內鏡下局部切除，避免了外科手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥。這些均可增加病理醫師的信心并減輕其心理負擔，使診斷更順暢。同時(shí)，深入臨床與病理學(xué)科間交流，對特殊病例進(jìn)行個(gè)體化討論，都可以將病理醫師不能寫(xiě)到報告中的大量信息傳遞給臨床醫師，從而制定最佳個(gè)體化治療方案。

    判斷病變是否有浸潤，能否診斷為“癌”

    多數人認為，癌與非癌是鮮明不同的，具有本質(zhì)上的差別，不太可能搞混。實(shí)際上，從癌到非癌是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過(guò)程，對一些存在局部浸潤的病變非常難以判斷其性質(zhì)。因此，分類(lèi)標準中明確指出高級別胃上皮內腫瘤包括可疑浸潤癌，同時(shí)，資料也表明，早期浸潤癌的生物學(xué)行為與非浸潤性高級別胃上皮內腫瘤相同。臨床醫師應了解，對活檢結果為高級別胃上皮內腫瘤的病例，不能除外有浸潤性癌的存在，應結合其他臨床資料，積極選擇合適的手術(shù)方式切除病灶。

    小結

    早期診斷并治療癌癥是臨床與病理醫師的共同目標。推廣先進(jìn)的內鏡下診療技術(shù)，同時(shí)加深臨床、病理醫師間的相互理解與交流，使病理診斷更為順暢、臨床處理更為清晰，是我們達到共同目標的有力***。