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醫保基金監管多省已經(jīng)行動(dòng)，一批醫療機構被通報。

國家醫保局多次強調醫保基金監管，各地開(kāi)始自查自糾

5月5日-7日，國家醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)章軻赴新疆維吾爾自治區和新疆生產(chǎn)建設兵團調研醫療保障工作。調研組赴自治區和兵團定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店，詳細了解藥品耗材集采落地執行、醫保基金監管、全民參保、輔助生殖納入醫保以及醫保支持中醫藥和民族藥發(fā)展等情況。

醫保基金監管是重點(diǎn)。今年來(lái)，國家醫保局已經(jīng)多次赴全國各地調研醫保工作，其中多次提到“醫保基金”“基金監管”。

今年1月初的全國醫療保障工作會(huì )議上，國家醫保局強調醫保基金監管要實(shí)現現場(chǎng)監管全面覆蓋、非現場(chǎng)監管精準打擊，發(fā)揮好治理醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的探照燈作用。

4月28日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，國家飛行檢查拉開(kāi)帷幕。

其中，定點(diǎn)醫療機構聚焦重癥醫學(xué)、麻醉、肺部腫瘤、心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學(xué)影像、臨床檢驗等九個(gè)方面重點(diǎn)查處。

按照工作時(shí)間安排，5月中上旬需要完成數據篩查工作，同時(shí)，各省還需按照定點(diǎn)醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問(wèn)題清單，結合本地政策，組織轄區內定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展自查自糾，形成自查自糾情況報告，退回違法違規使用的醫保基金。

與此同時(shí)，國家醫保局還舉辦全國醫保基金監管行政執法和飛行檢查培訓班，進(jìn)一步完善基金監管法律法規和制度體系，規范醫療服務(wù)和基金使用行為等。

覆蓋范圍擴大，各省省會(huì )城市必查

近段時(shí)間已經(jīng)有不少省市啟動(dòng)基金監管工作，并對醫保基金檢查發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行公開(kāi)通報。

例如，5月8日，湖北省醫保局發(fā)布《維護醫保基金安全 | 天朗氣清 對“藥品回扣”說(shuō)不！》 ，對價(jià)格招采信用評價(jià)制度做了具體的介紹；5月7日，河南省醫保基金監管工作領(lǐng)導小組全體成員會(huì )議暨醫保基金違法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作推進(jìn)會(huì )召開(kāi)，安排部署2024年重點(diǎn)工作。

5月7日，廣西鐘山醫保曝光了賀州市違規使用醫療保障基金典型案例，五家衛生院被通報，涉及不合理用藥、多收診療費等違規問(wèn)題。

4月29日，海南省醫保局曝光了2024年第一期違規使用醫保基金的典型案例，均與司美格魯肽相關(guān)。

此前，國家醫保局在《2024年醫保基金違法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作方案》政策解讀中透露，針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)疑點(diǎn)線(xiàn)索，查處一批超量用藥、超范圍用藥、倒賣(mài)醫保藥品行為。

醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材依然是2024年醫保基金監管工作的重點(diǎn)之一。

接下來(lái)，還將有更多省份緊抓基金監管工作。綜合各地醫保基金檢查的情況來(lái)看，通過(guò)智能審核等手段追查醫保基金的方式逐漸鋪開(kāi)，強調全過(guò)程醫保智能審核監控平臺的運用，強化智能審核實(shí)現監管“關(guān)口前移”。

目前來(lái)看，已經(jīng)有地方不斷加大智能場(chǎng)景監控應用，提升醫保智能監控覆蓋面和精準度。例如，山東濟南全市推進(jìn)國家醫保信息平臺智能監管子系統落地應用；河南省通許縣自4月15日起完成了對全縣36家兩定醫藥機構和103家村級衛生室的全覆蓋巡檢工作，同步實(shí)現對血透、門(mén)診慢特病、門(mén)診統籌、康復理療、住院、藥店購藥等全方位監控。

相較于往年，今年國家飛檢覆蓋的地域范圍更廣，飛行檢查將實(shí)現全國各省全覆蓋，并進(jìn)一步增加抽查城市范圍。原則上，每個(gè)省份抽查城市數由以往每年每省1個(gè)增加為2個(gè)，其中各省省會(huì )城市必查。

9月底前，飛行檢查組赴被檢城市召開(kāi)國家飛行檢查啟動(dòng)會(huì )，組織開(kāi)展現場(chǎng)檢查，并組織后續整改，醫保基金監管的大網(wǎng)正在鋪開(kāi)。

來(lái) 源 | 賽柏藍

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