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醫保基金是百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，涉及百姓切身利益。但是，醫保基金使用主體多、鏈條長(cháng)、風(fēng)險點(diǎn)多、監管難度大，欺詐騙保問(wèn)題持續高發(fā)頻發(fā)，監管形勢一直比較嚴峻。

10月8日，國家醫療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于加強定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》）。正式面向全社會(huì )征求意見(jiàn)。征求時(shí)間截止至2023年10月17日17:00。

此前，《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法規規章提出，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員的監管要求，明確了中止相關(guān)責任人員涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)、中止或終止醫保結算等協(xié)議處理手段。

《征求意見(jiàn)稿》中對相關(guān)內容進(jìn)行細化。

《指導意見(jiàn)》明確了管理對象和管理要求。管理對象主要包括兩類(lèi)：

一是定點(diǎn)醫療機構為參保人提供醫藥服務(wù)的醫療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；

二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務(wù)的藥師（含執業(yè)藥師、中藥師）。

相關(guān)人員按照其注冊執業(yè)的定點(diǎn)醫藥機構與醫療保障經(jīng)辦機構簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫保支付資格，為參保人提供醫藥服務(wù)，并納入醫保監管范圍。

登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。國家醫保局推薦的《記分規則》標明，記分在一個(gè)自然年度內累加計算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。

定點(diǎn)醫藥機構應當根據經(jīng)辦機構作出的記分結果和中止、終止處理措施，對涉及醫療保障基金使用的醫務(wù)人員采取相應管理措施：

一個(gè)自然年度內記分超過(guò)9分，或連續兩個(gè)自然年度分別記分超過(guò)6分的，登記備案狀態(tài)應當維護為中止，期限為1個(gè)月以上6個(gè)月以下；

一個(gè)自然年度內記分達到12分，或連續兩個(gè)自然年度分別記分超過(guò)9分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止。終止之日起1年內不得再次申請登記備案。

《指導意見(jiàn)》提出各級醫療保障經(jīng)辦機構應當暢通異議申訴渠道，受理定點(diǎn)醫藥機構對本機構相關(guān)人員對記分結果、登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護異議提出的陳述、申辯。各級醫療保障行政部門(mén)應當暢通救濟渠道，受理相關(guān)責任人員對申訴結果異議提出的復核申請，依法維護相關(guān)責任人員合法權益。

各級醫療保障經(jīng)辦機構應當對一個(gè)自然年度內登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過(guò)一定比例的定點(diǎn)醫藥機構，視情況采取相應懲處措施。推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構將相關(guān)人員醫保支付資格管理與年度考核等內部激勵管理制度掛鉤。

登記備案狀態(tài)中止人員，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算

《指導意見(jiàn)》提出，各省級醫療保障部門(mén)應根據實(shí)際情況組織制定實(shí)施細則，進(jìn)一步細化記分依據和中止期限等，確保落地實(shí)施。

對違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構，在對定點(diǎn)醫藥機構作出協(xié)議處理的基礎上，可按照服務(wù)協(xié)議處理相關(guān)責任人員，中止或終止相關(guān)責任人員醫保支付資格和費用結算。

定點(diǎn)醫藥機構在全國醫療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準數據庫動(dòng)態(tài)維護窗口維護本機構相關(guān)人員信息，進(jìn)行登記備案，取得國家醫保相關(guān)人員代碼（通過(guò)“貫標”已完成），新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應當及時(shí)維護更新。

登記備案內容

醫保相關(guān)人員代碼、姓名、醫藥機構名稱(chēng)及代碼、醫保區劃、執業(yè)類(lèi)型、執業(yè)范圍、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)等。

登記備案狀態(tài)

登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。

相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點(diǎn)醫藥機構應當根據經(jīng)辦機構記分結果，對相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護。

登記備案狀態(tài)應用

定點(diǎn)醫藥機構為參保人提供醫藥服務(wù)后，按規定向經(jīng)辦機構申報醫保費用。

（一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開(kāi)展涉及醫保基金使用的醫藥服務(wù)，其執業(yè)注冊的定點(diǎn)醫藥機構按規定向經(jīng)辦機構申報醫保費用；

（二）登記備案狀態(tài)中止的相關(guān)責任人員中止期內不得開(kāi)展涉及醫保基金使用的醫藥服務(wù)，中止期間提供服務(wù)發(fā)生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；

（三）登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責任人員不得開(kāi)展涉及醫保基金使用的醫藥服務(wù)，終止相關(guān)責任人員提供服務(wù)發(fā)生的醫保費用結算；

（四）登記備案狀態(tài)中止或終止的相關(guān)責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規定開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫藥機構要妥善做好醫療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。

登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)

在一家定點(diǎn)醫藥機構登記備案狀態(tài)為中止或終止的多點(diǎn)執業(yè)醫師，在其他定點(diǎn)醫藥機構的登記備案狀態(tài)也同時(shí)為中止或終止。

登記備案狀態(tài)恢復