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今年，本地區經(jīng)歷了有氣象資料記載以來(lái)最炎熱的夏天，持續高溫高濕無(wú)風(fēng)天氣，給人們打了一個(gè)措手不及。暑熱高峰期間，高齡老人、慢性病人中暑頻發(fā)，雖然沒(méi)有官方數據發(fā)布，但是各大醫院ICU、急診科中暑患者人滿(mǎn)為患。在暑熱高峰的1周時(shí)間，我們社區醫院掌握的在家死亡人數超過(guò)平常1個(gè)月的人數。死者幾乎都是老年、高齡、患慢性病的患者。

同時(shí)，暑熱也重創(chuàng )了我們的鄰國，據媒體報道，在大約1周時(shí)間內，日本東京有105位老人中暑死亡，99人死在家中，其中超過(guò)70歲的人數有80人。有55人家中安裝有空調沒(méi)開(kāi)啟冷氣而身亡。

2007年，國家衛計委發(fā)布了《高溫中暑事件衛生應急預案》，將高溫中暑列入突發(fā)公共衛生事件進(jìn)行管理，我們社區醫院從今年開(kāi)始也納入到該管理體系中，這不但有助于高溫一線(xiàn)的勞動(dòng)者的健康，也有助于全社會(huì )關(guān)注“氣象與健康”的問(wèn)題，通過(guò)行政管理方式，減少高危人群發(fā)生高溫中暑事件。作為社區醫療衛生機構，在三級醫療防控體系中處于第一線(xiàn)，有條件為預防中暑多做工作，也有必要成為預防高溫中暑的重要力量。

1例輕癥中暑的識別和處置

首先報告一例我院門(mén)診的考慮診斷中暑的病例。

病史：

66歲，女性。主訴頭暈伴嘔吐1周。1周前（高溫高濕天氣開(kāi)始后3天）出現頭暈，多次嘔吐，嘔吐胃內容物，無(wú)咖啡色物，伴乏力。同時(shí)有進(jìn)食差，飲水不多，排尿少，睡眠明顯增加。既往高血壓病史20余年，血壓最高超過(guò)200mmHg，否認糖尿病史，否認藥物過(guò)敏史。
查體：精神不振，扶入診室，意識清楚，反應遲鈍。無(wú)紫紺，無(wú)貧血貌。體溫36.3℃，脈搏細數，呼吸22次/分，血壓104/80mmHg，心律105次/分，心律齊，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。肢體皮溫基本正常，輕微出汗，全身散在紅色小丘疹，多數丘疹伴發(fā)膿皰。神經(jīng)系統檢查未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫。

分析：
1.據本地氣象資料，患者發(fā)病前3天本市最高氣溫33.8℃，36.8℃，36.2℃，此后1周時(shí)間，最高氣溫波動(dòng)在31℃—34℃，濕度較大。
2.患者居家環(huán)境通風(fēng)不佳，無(wú)空調，有風(fēng)扇。患者每天飲水500~1000ml，每日進(jìn)食數量較平日明顯下降。患者逐漸停服降壓藥。
3.患者（包括家屬）沒(méi)有中暑的意識，只是說(shuō)頭暈，要求檢查有沒(méi)有“血稠”。進(jìn)入診室開(kāi)始階段，家屬還拒絕檢查，甚至拒絕患者接觸醫生。
4.臨床表現包括頭暈、嘔吐、乏力、尿少，可見(jiàn)精神不振、血壓下降（與高血壓病史比較）、脈搏細弱、心律增快，身體皮膚廣泛分布紅色小丘疹，多數丘疹表面有膿皰。
5.可資鑒別的臨床表現：無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識喪失，無(wú)皮膚無(wú)汗，無(wú)肌肉痙攣，無(wú)茶色尿。

初步診斷：中暑（輕癥）；痱子；高血壓病3級
據對門(mén)診多例患者觀(guān)察分析，基層醫院簡(jiǎn)單地根據臨床表現進(jìn)行中暑分型有困難，往往是癥狀和體征既完全符合先兆中暑，也不符合典型的輕癥中暑，癥狀體征混雜，難以判斷，需要進(jìn)一步的化驗檢查。

本例患者的癥狀體征當中，血壓下降、脈搏細弱、心律增快是核心表現，故考慮診斷為輕癥中暑，因為沒(méi)有肌肉痙攣，沒(méi)有茶色尿，沒(méi)有化驗結果支持，沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有皮膚無(wú)汗，沒(méi)有意識喪失，暫不診斷重癥中暑或熱射病。

進(jìn)一步的診斷和治療，需要在保證環(huán)境溫度濕度適宜，檢查手段充分，治療手段全面的情況下進(jìn)行。因為我院的條件過(guò)于簡(jiǎn)陋，病房沒(méi)有空調及合適的降溫設施，這類(lèi)病人都立即積極安排轉診。

在診室逗留期間，要求患者飲用含糖鹽飲料，要少量多次，避免一次飲用過(guò)多，避免造成胃腸**誘發(fā)嘔吐。督促患者家屬呼叫急救中心120轉診，患者及家屬拒絕，最后由家屬攜患者轉診上級醫院，離院前簽署知情同意書(shū)。

基層醫生應加深對中暑的認識
1.中暑的定義與分型
中暑是在高溫或伴有高濕和無(wú)風(fēng)的環(huán)境條件下，表現已體溫調節中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多為特征的疾病。在中暑的病程進(jìn)展過(guò)程中，可以區分出先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。根據發(fā)病機制以及臨床表現的不同，通常將重癥中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。上述三種重癥情況可順序發(fā)展，也可交叉重疊。

2.產(chǎn)熱與散熱的平衡關(guān)系
人是恒溫動(dòng)物，人體的體溫恒定，依賴(lài)于神經(jīng)、內分泌調節下的產(chǎn)熱與散熱的動(dòng)態(tài)平衡。人體主要產(chǎn)熱器官包括肝臟、骨骼肌、腦等。靜息狀態(tài)下，人體產(chǎn)熱主要來(lái)自基礎代謝。運動(dòng)或勞動(dòng)時(shí)，骨骼肌則成為主要的產(chǎn)熱器官。劇烈運動(dòng)時(shí)骨骼肌可達總產(chǎn)熱量的90%。

皮膚血液循環(huán)的解剖特點(diǎn)，決定了皮膚血流量可在很大范圍內變動(dòng)。通過(guò)交感神經(jīng)控制調節皮膚的血流量，使環(huán)境溫度在20～30℃時(shí)，如果機體的產(chǎn)熱量沒(méi)有大幅度變化，機體僅通過(guò)調節皮膚血管血流量，即可控制機體的散熱量，以維持體熱平衡。當環(huán)境溫度高于表層溫度時(shí)，這種平衡被打破，蒸發(fā)散熱便成為機體唯一的散熱方式。

重癥中暑，包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭三種類(lèi)型，也可出現混合型。

1.熱痙攣：主要表現為明顯的肌痙攣，伴有收縮痛。好發(fā)于活動(dòng)較多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓腸肌為著(zhù)。常呈對稱(chēng)性。時(shí)而發(fā)作，時(shí)而緩解。患者意識清，體溫一般正常。

2.熱衰竭：起病迅速，主要表現為頭昏、頭痛、多汗、口渴、惡心、嘔吐，繼而皮膚濕冷、血壓下降、心律紊亂、輕度脫水，體溫稍高或正常。

3.熱射病：其特點(diǎn)是在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，體溫高達40℃以上，疾病早期大量出汗，繼之"無(wú)汗"，可伴有皮膚干熱及不同程度的意識障礙等。熱射病還可以細分為勞力性熱射病和經(jīng)典型熱射病。

①勞力型熱射病：見(jiàn)于平素健康的年輕人，在高溫、高濕環(huán)境中進(jìn)行高強度體力勞動(dòng)或劇烈體育運動(dòng)，導致機體核心溫度迅速增高，超過(guò)40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血（DIC）、急性肝衰竭、急性腎衰竭等多器官多系統損傷，是一種極其嚴重的臨床綜合征。
②經(jīng)典型熱射病：見(jiàn)于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般逐漸起病，前驅癥狀不易發(fā)現，1-2天后癥狀加重，出現意識模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫明顯升高，可達40~42°C，可伴有心衰、腎衰等表現。

基層醫生救治中暑的原則

1.提高認識，積極識別
在基層醫療機構，患者多自行就診，輕癥中暑容易誤診為感冒、腦供血不足等。需要有意識地詢(xún)問(wèn)發(fā)病的環(huán)境溫度、降溫措施、出汗排尿情況、飲水補鹽情況等，有助于中暑的判斷。

2.抓住主要癥狀體征，及時(shí)鑒別重癥中暑
一看意識水平，二知體溫狀態(tài)；三明皮膚狀況。還要問(wèn)肌肉痙攣。優(yōu)先排除重癥中暑，特別是熱射病。

3.降低體溫是最緊迫的搶救措施

雖然中暑類(lèi)型和病因不同，但基本治療措施相同。立即脫離環(huán)境，涼水濕潤體表，加強空氣流通；監測體溫，迅速降溫。降溫目標：熱射病患者核心體溫應在10-40min內迅速降至39℃以下，2小時(shí)降至38.5℃。

4.轉上級醫院是最重要的治療安排
因為基層醫療機構缺乏必要的搶救設施，檢驗設備和相關(guān)搶救機構不完善，降體溫同時(shí)立即轉診上級醫院。

基層醫生轉診中暑患者的要求

降低體溫是一切操作的核心緩解。

現場(chǎng)降溫：迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對流散熱；持續監測體溫。

后送途中降溫：打開(kāi)救護車(chē)內空調或開(kāi)窗；用涼水擦拭全身；必要時(shí)輸液；持續監測體溫。

病房?jì)冉禍兀喝绻粼诓》績(jì)鹊却D院，室溫調節在20-24℃；用降溫毯；以冰塊置于散熱較快的區域（雙側頸部、腹股溝和腋下）；用4℃生理鹽水200～500ml進(jìn)行胃灌洗或（和）直腸灌腸；合理安排靜脈輸液；聯(lián)合使用冬眠合劑等。

基層醫療衛生機構，比如農村鄉鎮醫院醫務(wù)人員，需要正確認識、積極識別中暑患者，對于重癥中暑，或者已經(jīng)發(fā)生脫水低血容量、水電解質(zhì)紊亂、出現低血壓甚至休克早期表現、出現神經(jīng)系統受累征象等，都不適合繼續留在基層醫療機構治療，而應該進(jìn)行降體溫的同時(shí)，積極促成轉診，爭取搶救成功的機會(huì )。