臨床思考：少見(jiàn)的不以咳嗽起病的小兒肺炎
2018-08-16 15:45
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：南山雪
[導讀] 咳嗽是一種基本的生理保護機制，能清除咽部和整個(gè)呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和異物。同時(shí)又是呼吸系統疾病特別是肺炎的一種常見(jiàn)臨床癥狀之一。
咳嗽是一種基本的生理保護機制，能清除咽部和整個(gè)呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和異物。同時(shí)又是呼吸系統疾病特別是肺炎的一種常見(jiàn)臨床癥狀之一。但是，在兒科，常常會(huì )遇到不以咳嗽起病的肺炎，臨床易于誤診。本篇擬通過(guò)2個(gè)臨床兒科病例，為大家聊聊這個(gè)話(huà)題。
病例回顧
例1:患兒，男，46天。
主 訴：陣發(fā)性青紫、涂沫5天。
現病史：患兒于5天前發(fā)現進(jìn)食后不久出現青紫，呈發(fā)作性，歷時(shí)數分鐘緩解，每天發(fā)作2-3次，有時(shí)見(jiàn)口中吐白色泡沫，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀，無(wú)喘息及呼吸困難。未給予藥物治療，近2天來(lái)發(fā)作次數增多，每天4-5次。因診斷不明來(lái)我院就診。收入我科住院觀(guān)察治療。患兒自發(fā)病以來(lái)時(shí)有溢奶或吐奶，否認嗆奶史，大小便無(wú)異常。
既往體健，患兒系G1P1，妊娠40+2周順產(chǎn)出生。生時(shí)無(wú)窒息，無(wú)紫紺，無(wú)臍帶繞頸，羊水清。出生時(shí)體重3.50kg。生后母乳喂養。
入院體檢： T：36.5℃ P：120次/分 R：30次/分 BP：未測 WT：4.50kg 。男性患兒，發(fā)育正常，營(yíng)養一般。**反應可。查體欠合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，前囟平軟。眼瞼無(wú)水腫，結膜無(wú)充血，鞏膜黃染明顯，角膜無(wú)潰瘍，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻未見(jiàn)異常分泌物。雙側耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，口腔粘膜光滑，咽部無(wú)充血，增殖體無(wú)腫大。頸部對稱(chēng)，軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形，三凹征陰性。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心律120次/分，心音有力，律齊，心前區未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾不大，腸鳴音正常。**及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射正常引出。
輔助檢查：血常規：血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:60.5% ,L:32.8%,Hb:126g/L, PLT:116×10^9/L；CRP:11.6mg/l；PCT0.76ng/ml;血糖：5.40mmol/L。 X線(xiàn)：雙肺門(mén)影濃，沿肺紋理可見(jiàn)絮狀分布影。胃部彩超提示輕度胃食管反流。
初步診斷：1.支氣管肺炎。2.嬰幼兒胃食管反流
入院經(jīng)過(guò)：入院后給予頭高位右側臥床，哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰及支持對癥等綜合治療。患兒癥狀明顯改善，共住院7天，痊愈出院。
例2:患兒男，5歲，學(xué)齡前兒童。主因反復發(fā)熱7天在外治療無(wú)效來(lái)診。7天前無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱，體溫39°C-40°C之間，伴畏寒、寒顫，無(wú)驚厥史，不伴咳嗽、咳痰癥狀，無(wú)腹瀉、嘔吐史。病后在當地治療（具體不詳），不見(jiàn)好轉，因在當地衛生院診斷不明而轉來(lái)我院就診。
查體：咽部充血不著(zhù)，雙肺無(wú)明顯干濕性啰音。心腹（-），神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常。
輔助檢查：血RT+CRP+SAA+MP-Ab:WBC:19.80×10^9/L, N:60.5% ,L:32.5%,Hb:116g/L, PLT:316×10^9/L；CRP:33.6mg/l；SAA:＞500mg/L；肺炎支原體IgM抗體：陽(yáng)性。尿常規：（-）。胸片示右側中外帶大片狀高密度陰影，邊緣模糊，雙側肋膈角銳利。診斷為肺炎支原體肺炎。
討論：
肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由疾病微生物、理化因素，免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。時(shí)至今日，作為兒科常見(jiàn)病的肺炎，每年仍可導致約140萬(wàn)兒童死亡（其中99%的死亡發(fā)生在發(fā)展中國家），是兒童死亡的第一病因。典型肺炎臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細濕啰音為主要表現。肺炎是嬰幼兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病，回顧性調查表明，小兒肺炎為中國小兒第一位死亡原因。
文獻報道肺炎全無(wú)呼吸道癥狀多見(jiàn)于高齡患者,文獻認為與老年人正常生理功能減退,氣管黏膜凈化功能減弱,咳嗽中樞受抑制以及免疫功能低下有關(guān)。不以咳嗽起病的小兒肺炎可能與此類(lèi)似，與小兒正常生理功能發(fā)育不完善，氣管黏膜凈化功能減弱,咳嗽中樞發(fā)育不完善或受到抑制以及免疫功能低下有關(guān)。例1系46天嬰幼兒人群，不以咳嗽起病的肺炎的發(fā)生還與胃食管反流密切相關(guān)；例2為學(xué)齡前兒童。無(wú)咳嗽肺炎的發(fā)生還與病灶部位相關(guān)。
值得注意的是，胃食管反流在嬰幼兒人群十分常見(jiàn)，絕大多數屬于生理現象，通常開(kāi)始于2-4周，高發(fā)期在4個(gè)月，可能持續1-2歲。該病主要治療藥物為促胃腸動(dòng)力劑與止酸劑兩大類(lèi)，合用對反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經(jīng)驗，但在新生兒與嬰幼兒期，尚處在探索階段，故對嬰幼兒臨床應用時(shí)要慎重。
①氯貝膽堿（氨甲酰甲膽堿）(Bethanechol)：擬副交感神經(jīng)藥 ，增加食管下括約肌張力，減少胃食管反流，也能增進(jìn)食管收縮幅度，有清除酸性物質(zhì)及促進(jìn)胃排空的作用，小兒劑量為8.7mg/m2體表面積。臨床應用時(shí)需密切觀(guān)察藥物不良作用。
②多潘立酮：兒童口服:每次每公斤體重0.3mg，每日3-4次。1歲以下兒童由于血腦屏障發(fā)育不完善，故不能排除對一歲以下嬰兒產(chǎn)生中樞副作用的可能性。近年來(lái)發(fā)現該藥可能引起心臟相關(guān)風(fēng)險，國外報道本藥靜脈注射可出現心律失常；國內賈慶文等綜述文獻指出（賈慶文，李莉，添月潔.多潘立酮的心臟不良反應文獻綜述.藥物流行雜志，2012,21（11）:573-575）：應加強對多潘立酮心臟不良反應的監測，心臟傳導間期延長(cháng)、電解質(zhì)紊亂、有充血性心衰等基礎心臟病、老年男性等易感人群，以及合用 影響心電活性藥物時(shí)要慎重。為安全計，國家藥監局已發(fā)出通知，兒科不再推薦應用。
肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎的重要病原。兒童肺炎支原體肺炎，起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現。中高度發(fā)熱多見(jiàn)，也可低熱或無(wú)熱。例2可能是一個(gè)特例。該病涉及臨床的病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理應用、難治性肺炎診治及其預后和遠期管理等問(wèn)題，已成為兒科實(shí)踐和研究熱點(diǎn)。肺炎支原體肺炎早期肺部體征往往不明顯，臨床上如懷疑MPP，應及時(shí)行胸部X線(xiàn)檢查。胸部CT 檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息, 同時(shí)有助于與肺結核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴格掌握CT檢查的適應癥。影像學(xué)檢查配合病原體抗體檢測有助于診斷，指導治療。
無(wú)呼吸道癥狀的嬰幼兒肺炎發(fā)病率目前文獻尚無(wú)統計率,但病情隱匿，易于誤漏診，應引起兒科醫師高度重視。提高對無(wú)咳嗽癥狀的小兒肺炎的認識，是早期診斷治療的關(guān)鍵。要減少無(wú)咳嗽癥狀的支氣管肺炎的誤診,兒科醫生要重視發(fā)熱病人,持續或反復高熱、呼吸和心律增快的患兒應注意肺炎診斷，早期影像學(xué)檢查對診斷無(wú)呼吸道癥狀肺炎具有很大價(jià)值。
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參考文獻
1.中華醫學(xué)會(huì )兒科分會(huì )呼吸學(xué)組 《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編集委員會(huì ).兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識2015版.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015,30（17）:1034-1038
2.中華中醫藥學(xué)會(huì ).兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專(zhuān)家共識（2017）.中國實(shí)用兒科雜志.2017.32(12):881-885
3.茍鵬.年長(cháng)兒無(wú)呼吸道癥狀肺炎16例誤診分析.職業(yè)衛生與病傷 , 2009 , 24 (5) :317-317
4.王久伶，王晶. 無(wú)呼吸道癥狀的社區獲得性肺炎282例臨床分析.西南國防醫藥， 2009，9：872-874
例1:患兒，男，46天。
主 訴：陣發(fā)性青紫、涂沫5天。
現病史：患兒于5天前發(fā)現進(jìn)食后不久出現青紫，呈發(fā)作性，歷時(shí)數分鐘緩解，每天發(fā)作2-3次，有時(shí)見(jiàn)口中吐白色泡沫，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀，無(wú)喘息及呼吸困難。未給予藥物治療，近2天來(lái)發(fā)作次數增多，每天4-5次。因診斷不明來(lái)我院就診。收入我科住院觀(guān)察治療。患兒自發(fā)病以來(lái)時(shí)有溢奶或吐奶，否認嗆奶史，大小便無(wú)異常。
既往體健，患兒系G1P1，妊娠40+2周順產(chǎn)出生。生時(shí)無(wú)窒息，無(wú)紫紺，無(wú)臍帶繞頸，羊水清。出生時(shí)體重3.50kg。生后母乳喂養。
入院體檢： T：36.5℃ P：120次/分 R：30次/分 BP：未測 WT：4.50kg 。男性患兒，發(fā)育正常，營(yíng)養一般。**反應可。查體欠合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，前囟平軟。眼瞼無(wú)水腫，結膜無(wú)充血，鞏膜黃染明顯，角膜無(wú)潰瘍，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻未見(jiàn)異常分泌物。雙側耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，口腔粘膜光滑，咽部無(wú)充血，增殖體無(wú)腫大。頸部對稱(chēng)，軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形，三凹征陰性。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心律120次/分，心音有力，律齊，心前區未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾不大，腸鳴音正常。**及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射正常引出。
輔助檢查：血常規：血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:60.5% ,L:32.8%,Hb:126g/L, PLT:116×10^9/L；CRP:11.6mg/l；PCT0.76ng/ml;血糖：5.40mmol/L。 X線(xiàn)：雙肺門(mén)影濃，沿肺紋理可見(jiàn)絮狀分布影。胃部彩超提示輕度胃食管反流。
初步診斷：1.支氣管肺炎。2.嬰幼兒胃食管反流
入院經(jīng)過(guò)：入院后給予頭高位右側臥床，哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰及支持對癥等綜合治療。患兒癥狀明顯改善，共住院7天，痊愈出院。
例2:患兒男，5歲，學(xué)齡前兒童。主因反復發(fā)熱7天在外治療無(wú)效來(lái)診。7天前無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱，體溫39°C-40°C之間，伴畏寒、寒顫，無(wú)驚厥史，不伴咳嗽、咳痰癥狀，無(wú)腹瀉、嘔吐史。病后在當地治療（具體不詳），不見(jiàn)好轉，因在當地衛生院診斷不明而轉來(lái)我院就診。
查體：咽部充血不著(zhù)，雙肺無(wú)明顯干濕性啰音。心腹（-），神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常。
輔助檢查：血RT+CRP+SAA+MP-Ab:WBC:19.80×10^9/L, N:60.5% ,L:32.5%,Hb:116g/L, PLT:316×10^9/L；CRP:33.6mg/l；SAA:＞500mg/L；肺炎支原體IgM抗體：陽(yáng)性。尿常規：（-）。胸片示右側中外帶大片狀高密度陰影，邊緣模糊，雙側肋膈角銳利。診斷為肺炎支原體肺炎。
住院期間給予頭孢曲松鈉、阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰治療，3天后，體溫逐漸恢復，正常后未再發(fā)熱，共住院10天，阿奇霉素治療2個(gè)療程，帶阿奇霉素分散片鞏固治療3天，出院。
討論：
肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由疾病微生物、理化因素，免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。時(shí)至今日，作為兒科常見(jiàn)病的肺炎，每年仍可導致約140萬(wàn)兒童死亡（其中99%的死亡發(fā)生在發(fā)展中國家），是兒童死亡的第一病因。典型肺炎臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細濕啰音為主要表現。肺炎是嬰幼兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病，回顧性調查表明，小兒肺炎為中國小兒第一位死亡原因。
文獻報道肺炎全無(wú)呼吸道癥狀多見(jiàn)于高齡患者,文獻認為與老年人正常生理功能減退,氣管黏膜凈化功能減弱,咳嗽中樞受抑制以及免疫功能低下有關(guān)。不以咳嗽起病的小兒肺炎可能與此類(lèi)似，與小兒正常生理功能發(fā)育不完善，氣管黏膜凈化功能減弱,咳嗽中樞發(fā)育不完善或受到抑制以及免疫功能低下有關(guān)。例1系46天嬰幼兒人群，不以咳嗽起病的肺炎的發(fā)生還與胃食管反流密切相關(guān)；例2為學(xué)齡前兒童。無(wú)咳嗽肺炎的發(fā)生還與病灶部位相關(guān)。
值得注意的是，胃食管反流在嬰幼兒人群十分常見(jiàn)，絕大多數屬于生理現象，通常開(kāi)始于2-4周，高發(fā)期在4個(gè)月，可能持續1-2歲。該病主要治療藥物為促胃腸動(dòng)力劑與止酸劑兩大類(lèi)，合用對反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經(jīng)驗，但在新生兒與嬰幼兒期，尚處在探索階段，故對嬰幼兒臨床應用時(shí)要慎重。
①氯貝膽堿（氨甲酰甲膽堿）(Bethanechol)：擬副交感神經(jīng)藥 ，增加食管下括約肌張力，減少胃食管反流，也能增進(jìn)食管收縮幅度，有清除酸性物質(zhì)及促進(jìn)胃排空的作用，小兒劑量為8.7mg/m2體表面積。臨床應用時(shí)需密切觀(guān)察藥物不良作用。
②多潘立酮：兒童口服:每次每公斤體重0.3mg，每日3-4次。1歲以下兒童由于血腦屏障發(fā)育不完善，故不能排除對一歲以下嬰兒產(chǎn)生中樞副作用的可能性。近年來(lái)發(fā)現該藥可能引起心臟相關(guān)風(fēng)險，國外報道本藥靜脈注射可出現心律失常；國內賈慶文等綜述文獻指出（賈慶文，李莉，添月潔.多潘立酮的心臟不良反應文獻綜述.藥物流行雜志，2012,21（11）:573-575）：應加強對多潘立酮心臟不良反應的監測，心臟傳導間期延長(cháng)、電解質(zhì)紊亂、有充血性心衰等基礎心臟病、老年男性等易感人群，以及合用 影響心電活性藥物時(shí)要慎重。為安全計，國家藥監局已發(fā)出通知，兒科不再推薦應用。
肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎的重要病原。兒童肺炎支原體肺炎，起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現。中高度發(fā)熱多見(jiàn)，也可低熱或無(wú)熱。例2可能是一個(gè)特例。該病涉及臨床的病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理應用、難治性肺炎診治及其預后和遠期管理等問(wèn)題，已成為兒科實(shí)踐和研究熱點(diǎn)。肺炎支原體肺炎早期肺部體征往往不明顯，臨床上如懷疑MPP，應及時(shí)行胸部X線(xiàn)檢查。胸部CT 檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息, 同時(shí)有助于與肺結核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴格掌握CT檢查的適應癥。影像學(xué)檢查配合病原體抗體檢測有助于診斷，指導治療。
無(wú)呼吸道癥狀的嬰幼兒肺炎發(fā)病率目前文獻尚無(wú)統計率,但病情隱匿，易于誤漏診，應引起兒科醫師高度重視。提高對無(wú)咳嗽癥狀的小兒肺炎的認識，是早期診斷治療的關(guān)鍵。要減少無(wú)咳嗽癥狀的支氣管肺炎的誤診,兒科醫生要重視發(fā)熱病人,持續或反復高熱、呼吸和心律增快的患兒應注意肺炎診斷，早期影像學(xué)檢查對診斷無(wú)呼吸道癥狀肺炎具有很大價(jià)值。
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參考文獻
1.中華醫學(xué)會(huì )兒科分會(huì )呼吸學(xué)組 《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編集委員會(huì ).兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識2015版.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015,30（17）:1034-1038
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4.王久伶，王晶. 無(wú)呼吸道癥狀的社區獲得性肺炎282例臨床分析.西南國防醫藥， 2009，9：872-874
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