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    急性胰腺炎呈突發(fā)起病的特點(diǎn)，疾病初起與演變千差萬(wàn)別，存在同病異相或同相異病的現象。重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南制定的目的是為了規范其診治過(guò)程，為了在復雜多變的病程中能選用相應的對策。基于全面考慮，實(shí)施急性胰腺炎的治療，根據急性胰腺炎的特點(diǎn)，力求做到基于生理的異相同治的基本措施優(yōu)先到位，包括解除致病因子、維持液體平衡、疏通胃腸道功能、控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥和升階梯營(yíng)養喂養。而同病異治，基于臨床分型的具體措施涵蓋于基本措施之中，包括手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機及手術(shù)方式。

    解除致病因子

    主要包括解除膽道梗阻、降低血脂和穩定內環(huán)境等措施。解除病因或誘發(fā)因素無(wú)疑有助于緩解病情，如膽源性胰腺炎通過(guò)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或手術(shù)引流膽道、取出膽總管遠端結石；酒精性胰腺炎需要糾正飲酒所致代謝紊亂，如高血糖和高滲透壓；高血脂性急性胰腺炎需要糾正高血脂、限用脂肪乳劑、停用可能造成脂肪代謝紊亂的藥物；高血鈣急性胰腺炎需要查明高血鈣原因，采取相應的降鈣治療；外傷性急性胰腺炎的防止需要明確傷情、力求以簡(jiǎn)單的方法處理胰腺損傷。

    維持液體平衡

    液體治療，包括早期液體復蘇及隨后的體液平衡調節。根據病情需要，調節液體靜脈輸注的速度、量、張力、晶膠比，必要時(shí)應用調節血管張力的藥物、改善微循環(huán)和調節免疫炎性反應的藥物。液體治療開(kāi)始時(shí)，可以按照先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補鉀的原則進(jìn)行，但是更細致需要根據出入平衡及生化指標加以調節。

    ICU 治療的目標是在最低的干預下使內環(huán)境達到穩定。在內環(huán)境尚未穩定、可能存在高血脂或存在脂代謝異常者，不宜應用脂肪乳。葡萄糖與胰島素配合應用，能補充能量、緩解應激時(shí)胰島素抵抗及胰腺功能障礙所致胰島素濃度不足，有利于血糖穩定及血脂下降。

    疏通胃腸道功能

    胰腺休息療法，實(shí)際上是通過(guò)禁食、上消化道減壓引流、通便、灌腸等措施達到全消化道減負荷，從而達到胰腺休息的效果。通過(guò)胃腸減壓排空上消化道，并觀(guān)察每日胃腸減壓的液體量；應用生大黃胃管注入或保留灌腸，疏通腸道功能、保護腸黏膜屏障。這些措施能減輕胃腸道功能負荷、腸菌易位和內毒素易位。消化液的額外丟失需要分類(lèi)記錄，能從中反應胃腸道功能狀態(tài)。觀(guān)察病人胃腸減壓引出液的量與性狀及排氣、排便情況，腸鳴音聽(tīng)診作為最簡(jiǎn)便、有效的無(wú)創(chuàng )臨床監測方法，有助于了解胃腸道功能狀態(tài)。

    胃腸道的功能需要從多方面加以觀(guān)察。病人對胃腸道刺激的感覺(jué)和感受，雖然通常是模糊、彌散而不易精確定位的，但確能反應人體的機能狀態(tài)。胃腸道組織結構完備是營(yíng)養吸收的前提，黏膜的上皮、緊密連接、基膜的完好，腸道皺襞、絨毛、微絨毛、細胞膜上的糖蛋白寡糖鏈，為吸收功能提供了巨大的吸收面積。這些結構是易損傷的，需要注意保護。

    因腸系膜受胰性壞死的侵蝕，可能出現腸道血運和運動(dòng)功能障礙，部分病人出現急性結腸擴張、結腸瘺。為保護腸道的功能與活力、控制感染，有時(shí)需要進(jìn)行腸造口，幫助病人渡過(guò)難關(guān)。對于曠置的結腸，可通過(guò)間斷以生理鹽水清潔灌腸，繼而間斷以熱淀粉糊保留灌腸，促進(jìn)曠置腸管功能的恢復與修復，減輕炎性反應及廢用性萎縮。

    控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥

    經(jīng)過(guò)國內外學(xué)者多年的探索，重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療觀(guān)點(diǎn)已經(jīng)基本達成共識。胰腺壞死、胰周液體積聚及其相關(guān)并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎的基本表現，應用芒硝腹部外敷，觀(guān)察其演變趨勢，如病情緩解，且未出現感染，胰腺壞死以纖維素增生的形式達到逐漸修復，液體積聚自行吸收，或形成胰腺假性囊腫待后期作內引流。

    在急性反應期，如果發(fā)生早期器官功能障礙及腹內高壓，表現為暴發(fā)性急性胰腺炎（FAP）、腹腔間隔室綜合征（ACS）需要早期引流。由于腹內高壓（IAH）直接影響腸道及腹腔內臟的血液灌注，進(jìn)而加重腹腔臟器的水腫，進(jìn)一步造成腹腔內壓的升高，當腹腔內壓升高超出腹壁的彈性伸展范圍，將造成腹腔內壓的急驟升高。腹內高壓導致腎小球濾過(guò)壓下降、呼吸潮氣量下降、胃腸道灌注壓下降，加重代謝性酸中毒，直接威脅腎功能等導致多器官功能障礙。腹內高壓還能導致回心血量下降和心輸出量下降。當通過(guò)非手術(shù)治療，腹腔內壓沒(méi)有緩解甚至反而進(jìn)行性升高時(shí)，則應引起警惕。臨床上，通常以IAP >2.45 kPa（25 cmH2O）作為警戒線(xiàn)。如IAP >2.45 kPa 時(shí)應考慮手術(shù)，手術(shù)目的是通過(guò)小網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙減壓、灌洗引流，緩解局部和全身的改變，幫助病人渡過(guò)難關(guān)。

    在病人度過(guò)急性反應期后，如果出現感染征象或者出現胃腸功能障礙，要考慮到胰腺壞死感染或胰腺膿腫的可能，需要通過(guò)增強CT 掃描幫助確立診斷。胰腺壞死感染及胰周膿腫，應及時(shí)手術(shù)治療。包裹局限的感染病灶容易通過(guò)一次引流手術(shù)奏效。引流手術(shù)的徑路，需要根據病灶的部位和范圍加以選用，在雙肋緣下3 cm 行弧形切口，經(jīng)小網(wǎng)膜囊徑路，便于清創(chuàng )、引流胰腺及其周?chē)牟≡睿唤?jīng)髂前上棘內上3 cm 做髂腰部斜行切口止于腋后線(xiàn)的前方，經(jīng)腹膜外徑路，適用于結腸后、髂窩及腎旁間隙的清創(chuàng )引流。利用經(jīng)切口放置的Chaffin 三腔引流管，術(shù)后做持續灌洗促進(jìn)痊愈。簡(jiǎn)而言之，手術(shù)與引流的徑路宜選擇在內臟間隙或腹膜外途徑，以減少感染的擴散、限制損傷、較少對胃腸道的干擾。

    升階梯營(yíng)養喂養

    在輸注營(yíng)養液之前，先根據內環(huán)境的狀態(tài)，有無(wú)高血糖、高滲透壓、高血脂或水電解質(zhì)缺失，選擇生理鹽水、清水、等滲葡萄糖溶液或糖鹽水輸注，輸注時(shí)調整輸注液的溫度、調節輸注速度，以適應腸道功能。待腸功能適應、內環(huán)境穩定后，即可輸注腸內營(yíng)養液。逐步增加輸注總量，觀(guān)察輸注時(shí)病人的感覺(jué)、感受，監測血糖及水電解質(zhì)平衡。如出現腹痛、腹脹或腹瀉，屬于腸內營(yíng)養不耐受，需要減慢或暫停使用，并分析原因。

    胰島功能不足的病人，以微量泵同步輸注胰島素，能順利控制高血糖，但要注意加強監測，隨著(zhù)血糖降低及時(shí)減少胰島素的輸注劑量。

    營(yíng)養支持是全身治療的關(guān)鍵措施。腸內營(yíng)養的應用能直接給養腸黏膜，增進(jìn)其蠕動(dòng)、消化、吸收及屏障功能，胃腸功能啟用時(shí)還能調動(dòng)病人的信心、配合能力與生理機能，有助于病人的整體恢復。在恢復過(guò)程中逐步增加活動(dòng)，通過(guò)功能鍛煉達到全面恢復。空腸營(yíng)養向經(jīng)口飲食的過(guò)渡，需要在全面了解病情的基礎上，謹慎開(kāi)始，盡量減少或減輕病情的反復。引流管的拔出條件是既無(wú)殘腔和殘存感染滲出存在，亦無(wú)胰瘺存在。過(guò)早拔出引流管，有可能影響病人恢復。

    （上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院  雷若慶   張中文  許志偉；泰安中心醫院   王慶剛）