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    神經(jīng)系統病變常見(jiàn)的癥狀和功能障礙是肢體癱瘓。這種障礙影響患者的工作和生活至鉅，給社會(huì )也帶來(lái)了莫大的負擔。二戰后由于肢體功能受障的傷病員增多，各種運動(dòng)療法相繼出現。再后，進(jìn)入和平時(shí)代，百廢俱興，人民生活得到改善，心腦血管病和交通事故等增多，損傷影響腦、脊髓等，使形成的偏癱、截癱、單癱、雙側癱等功能障礙，更需要在損傷急性期后各階段的康復治療。

    一、運動(dòng)療法的涌現——傳統運動(dòng)療法

    20世紀50年代先后出現了下列各種運動(dòng)障礙康復療法。

    1.Brunnstrom技術(shù)：他在觀(guān)察腦卒中自然恢復時(shí)可分為6個(gè)階段。其中出現有聯(lián)合反應、共同運動(dòng)等原始反應。他主張利用這些原始反應和原始體位反應促進(jìn)恢復過(guò)程，使病態(tài)運動(dòng)模式成為功能性運動(dòng)，加強肢體隨意運動(dòng)，形成分離運動(dòng)后再恢復自主的隨意運動(dòng)。

    2.Bobath療法：又稱(chēng)神經(jīng)發(fā)育療法。成人神經(jīng)系統病變時(shí)，運動(dòng)控制能力削弱，出現低級的運動(dòng)模式。Bobath療法就是通過(guò)評測認定患者運動(dòng)水平停留在何種水平上，然后抑制其異常運動(dòng)，按發(fā)育順序促其進(jìn)入正常運動(dòng)，使功能恢復。具體的運動(dòng)發(fā)育順序是從臥位-翻身-側臥位-坐-肘支撐和膝手位-跪位-站立-步行-奔跑。

    3.Knott和Voss的本體神經(jīng)肌肉促通法（PNF）：是通過(guò)對本體感受器進(jìn)行刺激，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應能力的治療技術(shù)。它主要是對肢體和軀干在螺旋狀與對角線(xiàn)形成活動(dòng)時(shí)加大阻力以取得肌力增強而收療效。

    4.Rood療法：是一種對皮膚上有控制的感覺(jué)刺激，使肌張力正常化并誘發(fā)出所需要的肌肉的反應活動(dòng)和正常運動(dòng)的產(chǎn)生。

    上述各種療法統稱(chēng)為傳統運動(dòng)療法。可以使康復技術(shù)師設計一個(gè)康復的合理程序。在松弛癱瘓時(shí)可以增進(jìn)張力和肌力；在痙攣狀態(tài)時(shí)，以方法抑制痙攣；在有“屈肌”或“伸肌”共同運動(dòng)反應時(shí)則用促通運動(dòng)療法；當由松弛癱瘓發(fā)展至正常肌力時(shí)，治療師就改變上述手法。以上各種療法都有一定療效。但到20世紀80年代，專(zhuān)家們提出質(zhì)疑，認為上述方法在發(fā)表的文獻中，患者人數不夠多，缺少對照組，且大都不是盲法，且不能定出哪一種療法為最好。如按照神經(jīng)發(fā)育理論（Bobath）治療，雖能獲效，但在生活環(huán)境中就不能較好地發(fā)揮作用，也不能保持療效。對療法的效果檢驗評價(jià)方面做的很少。較多患者上肢功能的喪失（廢用手），久之已成為認可模式。患者雖經(jīng)長(cháng)時(shí)康復，其最終結果仍然是殘疾。

    甚至，有些學(xué)者認為康復無(wú)效。例如腦卒中以后的恢復是自然性的，是腦水腫消退，壞死組織吸收，側支循環(huán)形成等的結果。雖然如此，經(jīng)過(guò)康復工作者的努力，1989年世界衛生組織認為雖然腦損傷后有自然恢復，但康復仍然是有效的。以腦卒中為例，腦卒中患者經(jīng)正規康復后，第一年末日常生活能夠自理者達60%，在復雜活動(dòng)中需要幫助者占20%，需要多幫助者占15%，完全依靠幫助者5%。在工作年齡中的患者第一年末30%可以恢復工作。在西方日前盛行的是Bobath法，然該法一直未能被認為是最有效方法。Kollen等曾回顧Bobath的全部概念也認為他并不優(yōu)勝于其他療法，迄今找不到任何優(yōu)于其他療法的證據。

    二、幾種新療法的出現

    上面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，對傳統療法存在疑點(diǎn)，治療結果不太滿(mǎn)意，新的療法就陸續出現。包括有運動(dòng)再學(xué)習方案，強制性運動(dòng)療法，減重平板車(chē)訓練，還有功能性電刺激，生物反饋療法等。

    1.運動(dòng)再學(xué)習方案（MRP）：1980年由澳大利亞兩位女康復學(xué)家Carr和Shepherd提出。所出書(shū)籍我國已有譯本。方案主旨認為中樞神經(jīng)系統損傷后運動(dòng)功能恢復是一種再學(xué)習或再訓練過(guò)程。該法強調要早期活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。重點(diǎn)是特殊作業(yè)（task-specific）訓練，缺什么，訓練和補償什么。要控制肌肉活動(dòng)練習，控制作業(yè)中各個(gè)運動(dòng)成分，根據分析，設計出訓練內容，但要消除不必要的肌肉活動(dòng)。文獻報道該法優(yōu)于傳統運動(dòng)療法，較Bobath法為好，特別是在運動(dòng)功能上，住院天數減少，一般活動(dòng)也較好。另文報道，本法在與Bobath療法各60名卒中患者分組治療對比中，治療前兩組患者上肢Fugl-Meyer分幾乎相等，但在兩組每次45～60min，每周5次，共2周的治療后，MRP組為37.93±2.67，Bobath組為18.36±2.43，P＜0.01。說(shuō)明上肢功能有較大好轉。

    2.功能性電刺激（FES）：電刺激的基本原理是感覺(jué)輸入本身促進(jìn)神經(jīng)重組。通過(guò)目標肌肉引起收縮促使相關(guān)運動(dòng)，增加中樞神經(jīng)系統本體感覺(jué)反饋，使運動(dòng)學(xué)習和神經(jīng)重組。FES在20世紀60年代由美國Liberson用于刺激腓神經(jīng)成功地糾正足下垂而被廣泛應用，它能使肌肉收縮和關(guān)節運動(dòng)，并能降低痙攣。美國曾推出FES系列，使偏癱患者可以重新用手抓物、握筆、吃飯、飲水和下肢癱瘓患者重新站立和步行。Popovie等對24名亞急性脊髓不全損傷（SCI、C4-7、AISB-D）分為常規治療和常規治療加FES治療，發(fā)現FES顯著(zhù)地減少殘疾和改進(jìn)了手的隨意握力。它超過(guò)了四肢癱瘓的常規性上肢治療。“概述”指出，FES對卒中病后6個(gè)月內有效，特別是對腕關(guān)節的活動(dòng)。但也有報告稱(chēng)并不優(yōu)勝于普通治療。對于下肢FES結合生物反饋療法，效果優(yōu)勝于單純應用物理療法、FES或生物反饋。最近一種植入式神經(jīng)刺激器被證實(shí)對卒中后足下垂方面是安全和有效的，但也有認為與踝-足矯形器相比無(wú)大差別。

    3.生物反饋療法：是一種將人們正常意識不到的體內功能變化，借助電子設備，把它轉變?yōu)榭梢员蝗艘庾R到的信號，以視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的形式顯示體內諸如肌電、皮電、心律、血壓等生理活動(dòng)過(guò)程，讓患者根據這些信號，通過(guò)指導和自我訓練，學(xué)會(huì )控制自身和隨意功能，用于治療疾病和訓練的方法。本法在臨床上已應用多年，認為它對手指和腕背屈動(dòng)作和足下垂等功能障礙有較好療效。對減輕痙攣或改善偏癱側肢體功能也有效，經(jīng)治療后皮質(zhì)功能也可改變與重塑。最近報道，對膝關(guān)節伸肌運動(dòng)進(jìn)行視覺(jué)反饋治療發(fā)現能改善步行功能。與單純訓練和FES相比，在任務(wù)訓練和FES基礎上增加肌電生物反饋，能更好促進(jìn)上肢功能改善，但也有報道未發(fā)現此種效應。

    4.機器人的輔助治療：“一對一”的康復傳統治療費人費時(shí)。在卒中偏癱患者中以機器人來(lái)代替運動(dòng)療法操作并已取得療效。Aisen等報道對20名腦卒中偏癱患者進(jìn)行隨機、盲性研究。分標準治療和標準治療加4～5h/周機器人治療，兩組間進(jìn)行比較。以FIM、Fugl-Meyer和MSS等量表評定，在標準組加機器人治療在手臂與腕功能上有較好的恢復，未見(jiàn)有不良反應。Aibert等報道，在49名中等度到嚴重卒中患者6個(gè)月或更長(cháng)時(shí)間的上肢以本法治療12周未見(jiàn)有明顯的上肢功能改進(jìn)。目前大多數機器人輔助運動(dòng)康復是針對上肢的，下肢的康復訓練機器人技術(shù)仍在起步階段。在對腦卒中偏癱患者上肢功能的作用上報道效果并不一致，有的認為能改善上肢運動(dòng)功能和上肢遠端功能。有的則認為該療法對腕部和手部運動(dòng)功能并無(wú)幫助。目前，一項多中心RCT正在中到重度卒中后運動(dòng)功能缺損患者中做機器人輔助治療與強度相匹配的傳統治療效果進(jìn)行比較。在此研究中，提供了運用機器人對上肢近端和遠端關(guān)節的互動(dòng)的運動(dòng)練習，可望得出機器人輔助治療對上肢遠端功能是否有效的結論。

    5.強制性運動(dòng)療法（CIMT）：一種對健側上肢通過(guò)佩戴連指手套等限用，病側上肢強制使用的療法，1980年由Wolf和Taub肯定使用以治療卒中后偏癱者的上肢功能。理論在于克服病變肢體功能障礙“習得性廢用”，使上肢功能有所恢復。其入選患者病癱手應先有3個(gè)10°，即腕背屈，拇指和諸手指中能伸展10°時(shí)（腕背屈原定是20°），入選患者病側上肢每日至少活動(dòng)6h（包括塑形操作），連續2周。治療后得到fMRI、PET、腦磁圖等證實(shí)。即這些證據表明，CIMT能促進(jìn)卒中后慢性恢復階段的運動(dòng)控制能力和運用能力。使腦功能得到重組。在國外已有較多文獻的報道。該法且可用于治療局部手肌肌張力障礙，兒童腦癱和外傷性偏癱等。對失語(yǔ)癥、久治療效欠佳者均有一定療效。在我國近年來(lái)也有類(lèi)似文獻報道用該法治療卒中后偏癱手等，如趙軍等、何尤久等和甕長(cháng)水等，均在與對照組比較下，上肢障礙取得了一定治療效果。

    在國外由于偏癱患者每日連續活動(dòng)治療6h，年老患者承受不了，現已由Pag等改變作法，對患者進(jìn)行每周3d，每日30min的分級任務(wù)訓練，同時(shí)每天健側上肢佩戴連指手套5～6h，共訓練10周。結果顯示，這種療法優(yōu)于上述的2周療法。Dromerick等對患者進(jìn)行每周5d，每日2、3h的分級任務(wù)訓練，每天佩戴連指手套6h，共訓練2周。2h和3h治療組手運動(dòng)功能均有所改善，但2h治療組改善更為顯著(zhù)。不過(guò)“概述”指出，腕關(guān)節和手指自主伸展<10°的患者能否在CIMT中受益尚無(wú)一致結論。

    6.減重平板車(chē)步行訓練（BWSTT）：一種在下肢癱瘓動(dòng)物身上經(jīng)步行訓練器治療取得成效后移植于人的截癱或偏癱以及其他一些下肢功能障礙也取得了功效的療法。療法分為兩部分，一是由改良的降落傘將患者吊起減重約30%～40%后逐步減少減重，直至不減重行走；另外，由平板步行器由開(kāi)始較小速度0.07～0.11m/s，結束時(shí)達0.12～0.23m/s，人在上反向行走。由于不能步行或需要很大輔助的卒中偏癱患者進(jìn)行這種步行訓練能改善其步行能力，地面步行速度明顯增快。這是一種特殊任務(wù)（task-specific）療法，即“要想學(xué)習行走，就必須去走”。它與坐位或立位下進(jìn)行肌張力抑制的動(dòng)作與步態(tài)預備任務(wù)的傳統療法不同。當進(jìn)行以步態(tài)為導向訓練時(shí)，步速和步距均顯著(zhù)提高。漸進(jìn)性活動(dòng)平板車(chē)訓練能改善心肺功能和一定的平衡姿態(tài)，在6min步行試驗中，顯示步行的節能性和增加耐力，與MRI證實(shí)經(jīng)該項訓練后可有皮質(zhì)的功能重組。

    然而，也有研究認為BWSTT不比傳統方法在提高能力方面更有效。Franceschinni等對97名卒中后6周內偏癱患者分常規治療組加BWSTT和常規治療組加地面步行訓練做療效比較，所有患者在治療4周后，由量表在治療后2周和6個(gè)月時(shí)評價(jià)，兩組均能行走，量表在治療末和6個(gè)月時(shí)隨診均顯進(jìn)步。差別須在更多卒中患者得出結論。BWSTT的作用機制目前多以中樞模式發(fā)生器（CPGs）來(lái)解釋?zhuān)碈PG是一種神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò )，一種特殊性的中間神經(jīng)元環(huán)路，能夠發(fā)出節律性輸出，如運動(dòng)、步行、呼吸、咀嚼等自激持續行為。運動(dòng)一開(kāi)始，就能自動(dòng)重復進(jìn)行，不需要更多意識參加。在腦和脊髓中均存在這種CPG，在癱瘓時(shí)借助減重軀體藉下肢在平板車(chē)上的活動(dòng)，激活了CPGs并接受脊髓上輸入控制和反射調節，產(chǎn)生運動(dòng)輸出，改善行走能力。

    BWSTT器在我國已引進(jìn)和自行生產(chǎn)。已有較多的在偏癱肢體和截癱肢體在步行上取得改善的報道。范曉華等對20例胸段完全性脊髓損傷患者，分治療組和對照組各10例，在綜合治療基礎上，及早應用BWSTT，初始減重30%，平板車(chē)速度為0.16km/h，每次30min，每天1次，每周5次，連續訓練3個(gè)月，經(jīng)用相適量表治療前后評定，發(fā)現BWSTT可改善脊髓損傷引起的下肢骨骼肌萎縮和提高脊髓損傷患者的步行能力。

    三、當今拓展的幾種療法

    1.運動(dòng)想象療法（motorimagerytherapy，MI）：是指為了提高運動(dòng)功能而進(jìn)行的反復運動(dòng)想象，在腦中反復模擬、排練，但不伴有明顯的身體運動(dòng)，即沒(méi)有任何的運動(dòng)輸出，根據運動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)特定區域，從而達到提高運動(dòng)功能目的。研究提示腦中運動(dòng)想象時(shí)，雖然沒(méi)有明顯的身體動(dòng)作，但在想象時(shí)的腦中變化，經(jīng)用腦電、PET或fMRI測定，證明使用的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )與實(shí)際動(dòng)作大部分相似。在國外于20世紀80年代即相繼用于功能訓練。研究者發(fā)現在卒中3周后運動(dòng)功能有所恢復時(shí)，在第2次PET檢查時(shí)健側運動(dòng)前區有明顯的激活。

    另有研究顯示運動(dòng)想象和實(shí)際運動(dòng)同樣激活雙側運動(dòng)前區、頂葉、基底節、小腦，說(shuō)明腦在功能上的重塑。故作為網(wǎng)絡(luò )激活的一種手段可改善腦卒中偏癱上下肢的運動(dòng)功能和日常生活能力。療法適用于腦卒中任何階段，不依賴(lài)于患者的殘存功能，但又與患者的運動(dòng)密切相關(guān)。張裴景等曾對亞急性期（病程13～35d）腦卒中62名在藥物和常規治療基礎上分為本療法組和對照組，2個(gè)月為一療程，以FMA、FIM量表評分，結果證實(shí)本療法結合作業(yè)療法能明顯改善卒中偏癱上肢及手功能和ADL能力。文

    中還介紹了具體做法。每日一次，每次10～15min為宜。閆彥寧等應用本法對卒中偏癱患者步態(tài)恢復進(jìn)行了觀(guān)察，設有對照組進(jìn)行兩階段交叉試驗研究，分別在每階段前后評測10m最快步行速度、跨步長(cháng)、兩側步長(cháng)及FMA（下肢部分），結果顯示在常規康復訓練中，結合應用運動(dòng)想象療法可以改善腦卒中慢性偏癱患者的步態(tài)和行走能力。然而“概述”提示認為涉及心理想象，原病灶部位的個(gè)體差異會(huì )影響到心理意象而干預應用。另外對上述能改善上下肢功能的作用，目前證據上還有矛盾。

    2.鏡像療法：將一鏡置兩肢間（上下肢均如此），病變肢體在鏡后，不使出現，令患者注視鏡內，鏡內肢體實(shí)際上為無(wú)病肢體，令患者兩肢體活動(dòng)，但病變肢體始終躲掩著(zhù)。患者“見(jiàn)到”病變肢體在鏡內良好活動(dòng)著(zhù)，而無(wú)疼痛和“學(xué)習”一種活動(dòng)而無(wú)傷害，它由Ramachandran等用于截肢后的幻肢痛而收效，后移植于治療卒中后偏癱障礙，同樣獲得療效。Yavnzer等對亞急性卒中40名偏癱患者以本法隨機對照每天30min操作，總共4周，改進(jìn)了手的功能，雙臂活動(dòng)Brunnstrom分期也改進(jìn)，FIM（ADL）值也增加等。

    我國張洪翠等在選擇30例8周內卒中偏癱患者以本法對上肢進(jìn)行治療，治療前后應用了FMA、ARAT、MAS量表進(jìn)行評測，同時(shí)還應用了視覺(jué)模擬評分和BI評測，結果說(shuō)明本治療在與對照組相比時(shí)，能提高患者的上肢的運動(dòng)功能和減少上肢疼痛，但對患者的ADL和痙攣程度改變不大。該療法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，易操作，設備有限。

    對卒中偏癱取得的療效，其機制可能涉及運動(dòng)想象、鏡像神經(jīng)元系統，使雙側臂（或下肢）活動(dòng)兩側合一，對未學(xué)習已獲得學(xué)習的有病肢體錯誤地認為是正常活動(dòng)。鏡像神經(jīng)元系統發(fā)現已有十多年歷史。當人類(lèi)見(jiàn)到新行為，效仿此種活動(dòng)時(shí)，大腦運動(dòng)前區一組特殊細胞有放電現象，故名為鏡像神經(jīng)元，它的存在用以幫助人類(lèi)學(xué)習，是人類(lèi)模擬仿制能力的重要神經(jīng)性實(shí)質(zhì)。在人腦的運動(dòng)前區皮質(zhì)、頂葉、顳葉和島葉均可見(jiàn)到鏡像神經(jīng)元。除此，有一類(lèi)鏡像神經(jīng)元，在觀(guān)察新行為、語(yǔ)言、臉部表情和身體姿勢時(shí)點(diǎn)燃。另一類(lèi)鏡像神經(jīng)元則在當人們企圖去認識剛才觀(guān)察到后的意欲時(shí)點(diǎn)燃。認識意欲是感情產(chǎn)生移入的主要組成部分。當見(jiàn)到他人臉部表情不悅時(shí)，見(jiàn)到者的島葉鏡像神經(jīng)元將被觸動(dòng)，而引起相同的感受，是一種感情移入的神經(jīng)病學(xué)基礎。由此可見(jiàn)，當PET檢測人們進(jìn)行觀(guān)察、想象、模仿時(shí)，上述有關(guān)區的鏡像神經(jīng)元被激活，興奮性提高，因而卒中患者接受鏡像觀(guān)察療法時(shí)其肢體的運動(dòng)功能就能改善。但鏡像療法時(shí)，患者是否能一直保持觀(guān)察想象力值得懷疑。

    3.經(jīng)顱磁刺激（TMS）的應用：1985年英格蘭人Barker等將平面線(xiàn)圈置于健康人頭皮的對應的運動(dòng)皮質(zhì)區，沖動(dòng)可達脊髓再去肌肉使之收縮，腦運動(dòng)皮質(zhì)在受刺激后可記錄到復雜的興奮或抑制效應波形，因此，檢測皮質(zhì)內神經(jīng)環(huán)路的興奮性也成為可能。TMS不像直接電流對腦的刺激無(wú)疼痛不適感，是無(wú)創(chuàng )的。它分為單脈沖和雙脈沖型，在TMS刺激處的皮質(zhì)神經(jīng)元去極化并發(fā)放動(dòng)作電位。有一種快或高頻率的重復經(jīng)顱刺激（rTMS），通常刺激速率＞1Hz；另一種為慢或低頻率的rTMS其刺激速率＜1Hz。但在不同研究中有不同定義，低頻rTMS＜1Hz減少神經(jīng)細胞興奮性，抑制皮質(zhì)活動(dòng)，而高頻率者（5～25Hz）增加細胞興奮性，使皮質(zhì)活動(dòng)增加。rTMS在開(kāi)始刺激后，產(chǎn)生較長(cháng)時(shí)間持續作用，取決于刺激強度和頻率，由此可增加或降低皮質(zhì)脊髓束的興奮性，改變大腦代謝和血流，調節氨基酸代謝和多種腦內神經(jīng)遞質(zhì)。rTMS已有20多年的研究和臨床應用史，對腦卒中后的偏癱功能用后也取得神經(jīng)功能的改善。此外，rTMS對抑郁癥、帕金森病、癲癇、脊髓損傷和神經(jīng)痛等也有效。

    四、不足與展望

    用于康復中樞神經(jīng)系統病變后的癱瘓療法雖然不少，例如傳統康復療法等，但其缺點(diǎn)已如文中指出，對手和足運動(dòng)功能障礙仍然得不到較好的療效。其他像妨礙運動(dòng)康復的平衡功能、姿勢和痙攣狀態(tài)等仍然不盡如人意的得到康復。運動(dòng)再學(xué)習方案和其他許多方法優(yōu)勝于神經(jīng)發(fā)育技術(shù)等療法，但在我國一些新的療法因各種原因并未得到推廣。而在較新的療法中也常因病例數少，觀(guān)察時(shí)間少，跟蹤時(shí)間短，特別是缺少對各種治療劑量或不同治療程序的相同治療的強度進(jìn)行比較。對各種治療用于癱瘓后何時(shí)為好即時(shí)間窗的問(wèn)題很少研究，取長(cháng)補短的結合治療不多。數種療法對上肢遠端功能障礙有效，但究竟哪一種治療后最好，能好到什么程度，缺少比較研究。一些在康復單位取得的療效如果回到實(shí)際環(huán)境中，能否經(jīng)得起考驗，文獻中從未提及。評估用的大多是對關(guān)節活動(dòng)度、肌力和Fugl-Meyer量表，缺乏對動(dòng)作的活動(dòng)范圍、速度、耐力和精細程度描述。因而研究仍然比較浮淺，不夠深入，難于在運動(dòng)康復技術(shù)中，指出哪一種特定療法最好，也無(wú)法提供最佳的治療強度和次數。

    最理想的運動(dòng)療法應是簡(jiǎn)單、易學(xué)易做、效率高、安全和價(jià)廉。上述各種療法均來(lái)自西方。能否在現有諸療法中擇優(yōu)，要有針對性，要有一個(gè)多中心，大樣本，隨機對照的研究。從數量中求質(zhì)量，取得一些確切的成果，造福于患者。中醫中的“意念康復”能否加工使之進(jìn)入現代神經(jīng)康復行列？我們需要創(chuàng )新，為神經(jīng)運動(dòng)康復方法添磚加瓦。最近美國在ICF框架下公布了有關(guān)康復的“概述”，可以參閱。然而，在神經(jīng)康復上想達到一個(gè)或多個(gè)理想的療法仍任重道遠，需要創(chuàng )新和努力。（神經(jīng)運動(dòng)療法的現狀與進(jìn)展 朱鏞連）