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    肺部和支氣管結核是嚴重危害人類(lèi)健康的呼吸系統傳染性疾病，20世紀90年代全球結核病全面回潮，特別是耐多藥結核病逐年增多，增加了防止的難度。據衛計委公布的傳染性疾病疫情顯示，目前結核病的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)躍居各種傳染病的第一位，由此對結核病的預防和治療提出了更加嚴峻的挑戰和更高的要求。

    介入治療技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的新興治療手段，已應用于臨床并取得較好療效，相關(guān)新技術(shù)已成為研究的重點(diǎn)。本文簡(jiǎn)要介紹胸部結核病的介入治療。

    一、肺結核經(jīng)氣管支氣管途徑的介入治療

    結核病治療重點(diǎn)和難點(diǎn)之一為復治、難治及耐多藥肺結核，其大多病程較長(cháng)，局部纖維組織增生、血供減少，影響藥物的滲透吸收，病灶局部很難達到殺滅結核桿菌的有效血藥濃度，所以常規的給藥途徑（口服、肌注、靜注）化療效果差，多年遷延不愈，肺功能進(jìn)行性減損，痰菌持續陽(yáng)性或成為終生排菌者。經(jīng)纖支鏡引導灌注抗結核藥物，是治療耐多藥空洞肺結核的有效方式，方法是在常規纖支鏡檢查后，插入支氣管鏡至靶支氣管段開(kāi)口，在X線(xiàn)監視下引入導絲、導管并插入空洞內，退出導絲，保留導管，注入少量造影劑，證實(shí)為靶空洞，注入抗結核藥物，具有凈化空洞，促進(jìn)痰菌轉陰、空洞閉合的作用[1]。結核空洞常常有多個(gè)瘺口與支氣管相通，液體抗結核藥物注入后易造成結核菌的經(jīng)支氣管播散，因此目前研究主要聚焦于適于灌注的抗結核藥物制劑，已應用于臨床的有抗結核凝膠和栓劑。

    二、肺結核經(jīng)皮穿刺的介入治療

    方法為胸部CT平掃，確定空洞的部位，局部浸潤麻醉后穿刺進(jìn)針，CT復掃，確定穿刺針在空洞內，抽吸空洞內物，將抗結核藥物注入空洞內。該方法目前臨床應用尚不廣泛僅有少量報道，文獻[2]認為是一個(gè)較好的、相對安全的手段，目前主要應用于不適合纖支鏡治療或纖支鏡無(wú)法到達的空洞，但存在氣胸等穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險，重癥肺結核和呼吸功能較差的患者應慎用。

    三、肺結核經(jīng)血管途徑的介入治療

    結核病并發(fā)癥大咯血是肺結核患者最主要的致死原因之一，絕大多數咯血是由支氣管動(dòng)脈引起的，病情兇險，內科藥物治療奏效慢。患者往往短期內不適宜手術(shù)或不能勝任手術(shù)，因而對內科治療無(wú)效者應首選支氣管動(dòng)脈栓塞。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的應用對挽救大咯血患者起到了極大的作用，即刻止血成功率達73%～98%[3]。方法為采用Seldinger技術(shù)，將5 F Cobra導管分別插入左右支氣管動(dòng)脈開(kāi)口分別選擇性雙側支氣管動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈造影，當DSA顯示動(dòng)脈出血征象后，微導管盡量超選擇插入靶血管內，栓塞材料與適量稀釋的造影劑混合，在電視監視下緩慢注入靶血管內，直至血流停止。

    肺結核病變較重患者多數合并胸膜增厚、黏連，胸壁血管如肋間動(dòng)脈、胸廓內動(dòng)脈等可參與肺部供血，導致單純栓塞支氣管動(dòng)脈常無(wú)效或復發(fā)，非支氣管動(dòng)脈供血為復發(fā)常見(jiàn)原因之一，因此鎖骨下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和膈下動(dòng)脈出血分支栓塞可明顯提高有效率，降低復發(fā)率。而隨著(zhù)微導管的應用和超選擇插管技術(shù)的廣泛應用，可避開(kāi)脊髓動(dòng)脈減少并發(fā)癥。

    四、氣管支氣管內膜結核的介入治療

    支氣管結核曾稱(chēng)支氣管內膜結核，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病，活動(dòng)性肺結核患者中約有10%～40%并發(fā)支氣管結核，由于其病灶位置特殊，病理改變多樣，局部可形成水腫、糜爛壞死、肉芽增生、瘢痕狹窄，血供減少，影響藥物的滲透吸收，病灶局部很難達到殺滅結核分枝桿菌的有效血藥濃度。在結核病的介入治療廣泛開(kāi)展之前，支氣管結核只能依靠全身化療和局部霧化吸入治療，手段有限，往往療效欠佳，氣管支氣管內膜結核常導致氣管支氣管狹窄，若得不到及時(shí)治療，患者氣管、支氣管破壞至不可逆階段——氣管、支氣管瘢痕狹窄，遠端肺部反復感染、肺不張或肺毀損等一系列的繼發(fā)性改變，最終需外科手術(shù)切除病側肺，致殘致死率高。支氣管結核的介入治療手段包括激光、APC、微波、冷凍、球囊擴張、支架置入等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。一般先行支氣管鏡下高頻電切割及電凝、微波熱凝、氬等離子凝固、激光或冷凍對狹窄區的組織進(jìn)行清除以達到氣道通暢，然后將球囊送至狹窄區進(jìn)行擴張，對于管腔狹窄嚴重者可定期適時(shí)球囊擴張。管壁軟化型支氣管結核，應盡早進(jìn)行軟化段氣道的氣道自膨脹式鎳鈦合金支架置入通暢氣道。可以迅速解除氣道阻塞，恢復肺通氣，從而迅速解除由于支氣管阻塞引起的肺不張、恢復阻塞遠端的肺組織功能[4]。最嚴重的并發(fā)癥是擊穿造成支氣管及相鄰組織的穿孔，和擊穿血管壁出現致命性大出血[5]。氣道鎳鈦合金支架置入的近期不良反應主要為咳嗽、咯血、痰液潴留、支架移位及支架斷裂等，極少數情況下可發(fā)生窒息死亡，而遠期并發(fā)癥主要是支架刺激支氣管壁導致肉芽組織增生，球囊擴張、冷凍和高頻電凝是治療支架植入后再狹窄的有效方法[6]。

    五、展望

    介入技術(shù)在治療胸部結核病等方面取得了可喜的療效，已經(jīng)成為重要的治療手段。而結核常多種病理形態(tài)混合存在，所以臨床上多采用多種方法聯(lián)合使用，使得療效進(jìn)一步提高[7]，同時(shí)各種有針對性的技術(shù)也在研發(fā)中，如氣管鏡肺部介入治療藥物的緩釋給藥系統的研究，可望開(kāi)發(fā)出適于氣管介入給藥、能局部滯留并能較長(cháng)時(shí)間釋放藥物、具有生物相容性的新型緩釋給藥系統；帶抗結核藥物微球血管栓塞制劑的研究，可用于支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺結核大咯血，可達到栓塞止血和局部抗結核的雙重作用，具有提高療效、減少復發(fā)和藥物副反應小等優(yōu)勢；抗結核藥物覆膜支架的研制，一方面可治療支氣管結核所致支氣管狹窄，置入支架后，支架擴張保持氣管支氣管通暢，另一方面藥物覆膜緩釋出抗結核藥物進(jìn)入局部組織，減少內膜的肉芽組織增生造成的再狹窄，明顯減少并發(fā)癥，提高療效；智能伺服冷凍探針系統的開(kāi)發(fā)，針對傳統冷凍探針不能深度彎曲，治療部位受限等缺點(diǎn)，智能伺服冷凍探針可以根據不同的病變部位任意彎曲，可以擴大治療范圍和提高治療效果。相信隨著(zhù)新技術(shù)、新方法的不斷涌現，胸部結核病介入治療技術(shù)也將顯現出更加廣闊的應用前景。（胸部結核病的介入治療 敖國昆）