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    藍痣是一種罕見(jiàn)的色素痣，又稱(chēng)良性間葉性黑色素瘤或黑色素纖維瘤，多發(fā)生在面部、四肢、手腕、背部和臀部等處皮膚，發(fā)生在皮膚以外部位的藍痣極少見(jiàn)，本院最近遇有一因“子宮肌瘤”行子宮全切術(shù)意外發(fā)現宮頸藍痣的病例，結合文獻復習，現報告如下。

    1.臨床資料

    1.1 病例報告

    患者女性，46歲，因“經(jīng)量增多2年余，B超檢查發(fā)現子宮肌瘤，子宮肌腺病待排”行子宮全切術(shù)。術(shù)前檢驗結果：WBC4.5×109/L，RBC4.17×1012/L，PLT254×109/L，Hb139g/L；術(shù)后病理檢查：全切除子宮一個(gè)，體積10.8cm×8cm×7cm，宮頸長(cháng)3.5cm，外口直徑3cm，外口黏膜較光滑，宮腔深8cm，內膜厚0.2cm光滑有充血，肌壁厚2.5cm，一側肌壁彌漫性增厚變硬，切面可見(jiàn)陳舊性出血灶，宮頸切面部分區域呈蜂窩狀，外口后壁查見(jiàn)一淺黑色區域，面積約1.2cm×0.5cm。術(shù)后病理診斷主要有：子宮肌腺病，增生期子宮內膜，慢性宮頸炎，宮頸藍痣伴潴留性囊腫。

    1.2 鏡檢

    于宮頸管黏膜上皮下固有間質(zhì)淺層和宮頸管腺體間見(jiàn)一些胞質(zhì)含色素的細胞，色素呈勻細黑色，無(wú)折光，數量不等，有的充滿(mǎn)整個(gè)細胞，甚至完全掩蓋細胞形態(tài)。細胞多為細長(cháng)梭形，偶有分支或呈雙極，少數為圓形、卵圓形和多角形，細胞分化好，無(wú)異型，核仁不明顯，無(wú)核分裂象。細長(cháng)梭形細胞伴有波紋狀胞質(zhì)突起，呈束狀與黏膜面平行排列，部分呈短束狀環(huán)繞宮頸腺體，或排列成不規則簇狀，個(gè)別細胞零散分布。病灶沒(méi)有規則的邊界，不形成結節，但有聚片傾向。該細胞與宮頸的纖維間質(zhì)混合，不引起間質(zhì)增生和炎性反應。

    2.病例討論

    子宮頸藍痣最早由Cid（1959年）報道，十分罕見(jiàn)，Patel等1985年報道的皮膚外藍痣共109例，其中47例發(fā)生于宮頸，表明宮頸是皮膚外藍痣最常見(jiàn)的部位，好發(fā)年齡在40～50歲，多發(fā)生于宮頸下段后壁，病變?yōu)樗{色灰黑色扁平斑片，表面平坦或飽滿(mǎn)，無(wú)明顯隆起，多不凸出黏膜表面，界限不清，似潑墨狀。宮頸藍痣多無(wú)臨床癥狀，大多在行婦科檢查或治療其他婦科疾病時(shí)切除子宮或因子宮頸活檢、子宮頸息肉摘除標本做病理檢查時(shí)才偶然發(fā)現。

    宮頸藍痣病理形態(tài)學(xué)與皮膚藍痣相類(lèi)同，分為普通型藍痣、細胞型藍痣。絕大多數為普通型，其痣細胞為梭形，似有分支，似平滑肌或成纖維細胞，細胞內外有大量黑色素沉著(zhù)，細胞結構不清，痣細胞間有噬黑色素細胞反應，并有一定程度的膠原纖維增生。細胞型藍痣細胞呈密集團塊狀上皮樣或樹(shù)突樣細胞增生，伴有梭形細胞增生。前者細胞多位于病變的中央，而梭形細胞多位于病變的周邊，細胞型藍痣生長(cháng)稍快，比普通型藍痣大，較易惡變；少數藍痣細胞可發(fā)生良性轉移到淋巴結被膜下邊竇內生長(cháng)，但診斷此種良性轉移要非常小心，必須要符合以下幾條：轉移只發(fā)生于局部淋巴結，不發(fā)生第一站以外淋巴結內，因為第一站有濾過(guò)作用；藍痣細胞只局限于淋巴結的邊緣竇，無(wú)明顯淋巴結實(shí)質(zhì)及被膜浸潤性生長(cháng)；淋巴結內藍痣細胞無(wú)明顯異型性。

    宮頸藍痣病理診斷并不困難，需與子宮內膜異位癥伴有出血、惡性黑色素瘤相鑒別。
    ①子宮內膜異位癥：伴有出血者，多有損傷活檢、撕裂等損傷史，巨檢時(shí)偶爾可見(jiàn)少量咖啡色液體流出，鏡下可見(jiàn)異位子宮內膜腺體及間質(zhì)，且常在腺體周?chē)霈F圓形、橢圓形細胞，核小偏位，胞質(zhì)內含有折光性褐色色素的細胞聚集，該色素呈金黃色，粗顆粒狀，且大小不一，帶有折光，與黑色素明顯不同，Perls法染色陽(yáng)性，免疫組織化學(xué)染色CD68陽(yáng)性表達，故為吞噬細胞，其中褐色顆粒為含鐵血黃素；而藍痣細胞常有突起，胞質(zhì)中褐色顆粒為非折光性，免疫組織化學(xué)染色HMB-45、S-100蛋白陽(yáng)性，Masson-Fontana染色陽(yáng)性或電鏡檢查證實(shí)為黑色素即可確診。
    ②惡性黑色素瘤：來(lái)自表皮基底層黑色素細胞，與表皮有交界活動(dòng)，組織結構多樣，似癌非癌似肉瘤非肉瘤似腺非腺多種結構，排列較松散，也可形成結節，常伴有質(zhì)浸潤及壞死，細胞主要為2型，梭形及上皮樣，細胞明顯異型，瘤細胞增生活躍，易見(jiàn)病理性核分裂，并出現明顯的、大的嗜酸性核仁。

    宮頸藍痣細胞組織起源現在有5種觀(guān)點(diǎn)：①黑色素細胞，②Schwann細胞，③子宮頸內膜間質(zhì)細胞，④神經(jīng)外膜細胞，⑤胚胎發(fā)育過(guò)程中神經(jīng)嵴衍化細胞迷離。有作者電鏡觀(guān)察發(fā)現，宮頸藍痣的色素細胞胞質(zhì)內有黑色素小體、指狀突、軸系膜樣結構、基膜和橋粒樣結構，這些均為Schwann細胞超微結構的特點(diǎn)，因此提出宮頸藍痣起源于含有色素的Schwann細胞的學(xué)說(shuō)。

    宮頸藍痣應予手術(shù)治療，可行宮頸錐切術(shù)。臨床上初診為或疑為宮頸藍痣者，建議其盡快手術(shù)治療確定病變性質(zhì)以排除惡變，如近期內不能手術(shù)者，應每月隨訪(fǎng)。目前傳統的宮頸錐切術(shù)漸由高頻電波刀即LEEP術(shù)替代，后者已成為宮頸病變的一種非常有效的診斷和治療手段。LEEP術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，手術(shù)后陰道排液量少，并且能夠獲得足夠的宮頸組織以進(jìn)行病理診斷，修復再生的宮頸光滑，新的鱗柱交界清楚，便于細胞學(xué)和陰道鏡隨訪(fǎng)；手術(shù)中宮頸藍痣切除不完全時(shí)容易復發(fā)，手術(shù)范圍應足夠大，要避免斷病灶的殘留；如為惡性，應擴大手術(shù)范圍，按惡性黑色素瘤治療原則進(jìn)行治療。（張亞，楊振 ）