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    支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病。臨床上表現為反復發(fā)作并伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽。其防止的常用藥物有β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、M膽堿受體阻滯劑、磷酸二酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、抗白三烯等，近年來(lái)，許多新的藥物治療方法以及一些老藥新用屢見(jiàn)報道，現對支氣管哮喘的藥物治療現狀綜述如下。

    一、糖皮質(zhì)激素類(lèi)

    腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療哮喘已近40年，是治療哮喘的一線(xiàn)藥物，其平喘作用機制較為復雜，主要機理為干擾花生四烯酸代謝如白三烯及前列腺素合成，減少微血管滲出，抑制細胞因子生成，抑制炎癥細胞遷移和活化，增加呼吸道平滑肌對β2受體興奮劑的反應性。此類(lèi)藥物過(guò)去多通過(guò)口服、注射方式給藥（氫化可的松、地塞米松、甲基強的松龍）。由于吸入用藥可以較高濃度迅速到達病變部位，起效迅速，且所需藥物劑量較小，全身不良反應較輕，故應大力提倡。目前常用的吸入治療的糖皮質(zhì)激素有2種：丙酸倍氯米松（必可酮氣霧劑）和布地奈德（普米克氣霧劑）、氟替卡松等，臨床上可用于哮喘持續狀態(tài)或重癥患者應用其它藥物無(wú)效時(shí)應用，哮喘早期吸入激素作為抗炎劑可有效控制或預防因炎癥持續存在而繼發(fā)的結構變化，防止出現不可逆的呼吸道梗阻。氟替卡松較丙酸倍氯米松和布地奈德有更強的親脂性和糖皮質(zhì)激素受體親和力，具有更高的抗炎活性，藥效維持時(shí)間長(cháng)，有較好的應用前景。早期吸入激素不僅改善癥狀，還可改善哮喘的長(cháng)期預后，防止肺功能的進(jìn)一步惡化，且能使部分患者逆轉哮喘的自然病程。有研究顯示經(jīng)過(guò)12周的治療，吸入丙酸氟替卡松提高了不同病情哮喘患兒峰值呼氣流速（PEFR）值占預計值的百分比或一秒鐘用力呼氣量（FEV1）值占預計值的百分比，表明其明顯改善了哮喘患兒的肺功能，丙酸氟替卡松還能夠改善哮喘患兒的氣道高反應性，表現為通過(guò)一段時(shí)期使用，患兒支氣管激發(fā)試驗PD20FEV1明顯增加，氣道高反應性明顯改善。

    二、選擇性β2受體興奮劑

    β2腎上腺素受體激動(dòng)劑擴張支氣管的作用較快，可與氣道平滑肌內的β2受體特異性地結合并激活該受體，并激活腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細胞內cAMP的濃度，舒張支氣管平滑肌。同時(shí)，該類(lèi)藥物還可通過(guò)與肺組織細胞表面的β2受體作用來(lái)抑制氣道肥大細胞釋放過(guò)敏炎性介質(zhì)，有助于預防哮喘的發(fā)作，從而使β2腎上腺素受體激動(dòng)劑成為首選的支氣管擴張劑。此類(lèi)藥物目前常用的有沙丁胺醇（舒喘靈片、喘樂(lè )寧氣霧劑）、特布他林（喘康速氣霧劑、博力康尼片）、克侖特羅（氨哮素）、丙卡特羅（美普清）、福莫特羅、沙美特羅（施立穩）等。短效的β2腎上腺素受體激動(dòng)劑以沙丁胺醇為代表，該藥起效較快，是較理想的控制哮喘急性發(fā)作的藥物。丙卡特羅、福莫特羅、沙美特羅則作為長(cháng)效制劑應用較廣，可持續12小時(shí)緩解癥狀，適用于慢性哮喘、夜間發(fā)作性哮喘。雖然β2腎上腺素受體激動(dòng)劑選擇性較強，但在劑量較大時(shí)仍可出現心動(dòng)過(guò)速、肌肉震顫等副作用，久用或用量過(guò)大，副作用嚴重，其發(fā)展方向仍是提高選擇性，并研究聯(lián)合用藥方案，以增強療效，延長(cháng)作用時(shí)間，減少不良反應。糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用已漸成為完全控制哮喘的有效手段。有報道吸入舒利迭（組成為沙美特羅50μg、丙酸氟替卡松100μg）治療小兒哮喘20例，與單純吸入丙酸氟替卡松比較療效有顯著(zhù)性差異，治療中可使皮質(zhì)激素減量過(guò)程縮短，維持劑量小，減少激素的副作用具有較為明顯和理想的治療效果。

    三、茶堿類(lèi)

    茶堿用于哮喘的治療已有60多年的歷史，具有舒張支氣管平滑肌，并有強心、利尿、擴張冠狀動(dòng)脈作用，亦可興奮呼吸中樞和呼吸肌。動(dòng)物和人體研究表明，茶堿具有一定的抗炎和免疫調節作用，可減少嗜酸性粒細胞在氣道的浸潤，降低T淋巴細胞的增殖和積聚，抑制夜間哮喘時(shí)的抗原誘導的遲發(fā)反應。辛曉峰等對10例哮喘患者在每天口服400mg茶堿緩釋片治療6周后，觀(guān)察其血清T淋巴細胞亞群和IgE水平的變化，結果發(fā)現茶堿能顯著(zhù)提高哮喘患者外周血中的CD8T淋巴細胞數，并有降低IgE水平的趨勢，說(shuō)明茶堿具有免疫調節作用。茶堿口服常用的有氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕、中度哮喘發(fā)作。控釋型茶堿用后晝夜血液濃度穩定，作用持久，尤其適用于控制夜間哮喘發(fā)作。該類(lèi)藥物能降低持續哮喘的發(fā)作頻率和緩解其嚴重程度，長(cháng)期應用可有效控制哮喘癥狀，改善患者生活質(zhì)量。但該類(lèi)藥物治療窗狹窄，常見(jiàn)惡心、腦血流量減少、失眠、頭痛、高血糖、室性心律失常等副作用。由于許多藥物如抗生素類(lèi)的紅霉素、頭孢克洛以及大多數喹諾酮類(lèi)；抗結核藥中的利福平和異煙肼，消化系統藥物中的甲氰咪胍和雷尼替丁，平喘藥舒喘靈等均可影響氨茶堿的藥動(dòng)學(xué)，使氨茶堿的血藥濃度增加或降低，而茶堿的血藥濃度是臨床治療中的重要指標，因此，應對患者進(jìn)行體內藥物分析，實(shí)施血藥濃度監測，以便及時(shí)調整劑量，制訂合理的個(gè)體化給藥方案。

    四、抗膽堿藥物

    M膽堿受體阻滯劑是臨床上最早用于治療哮喘的藥物。該類(lèi)藥物具有抗炎作用，不僅可通過(guò)阻斷M3受體來(lái)降低迷走神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生支氣管擴張作用，還可通過(guò)阻斷肥大細胞表面的膽堿受體，阻止乙酰膽堿的釋放，促進(jìn)肥大細胞釋放過(guò)敏介質(zhì)。目前常用的藥物有異丙溴胺（異丙阿托品、愛(ài)喘樂(lè )）、氧托品、貝羅都爾等。有人用0.025%異丙阿托品霧化吸入，60min后各項肺功能均有不同程度改善，尤其是氣道阻力明顯降低。此類(lèi)藥物的支氣管擴張作用弱于β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對夜間發(fā)作的哮喘療效較好，適用于急重癥哮喘及因顫抖、心悸等不宜應用β2腎上腺素受體激動(dòng)劑的哮喘患者，常與短效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用來(lái)增強療效，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者，以及某些應用β2受體興奮劑不良反應明顯的患者。但這類(lèi)藥物對M受體選擇性較差，可能阻斷M2受體從而抑制負反饋調節，進(jìn)而增加乙酰膽堿的釋放，此外，劑量過(guò)大會(huì )引起口干、瞳孔散大、尿潴留等副作用。

    五、白三烯受體拮抗劑

    白三烯受體拮抗劑為新型非激素類(lèi)抗炎藥物，能有效地預防白三烯多肽所致的氣道通透性增加而減輕氣道水腫，抑制白三烯多肽產(chǎn)生的氣道嗜酸性細胞浸潤，還能抑制淋巴細胞和組織細胞的升高，減少因肺泡巨噬細胞刺激產(chǎn)生的過(guò)氧化物，并能抑制抗原激發(fā)產(chǎn)生的氣道高反應和血小板活性因子引起的支氣管痙攣。因此，抑制白三烯的合成或拮抗白三烯受體可有效地預防和治療哮喘[6]，改善哮喘癥狀和肺功能等。此類(lèi)藥物包括孟魯司特、扎魯司特（安可來(lái)）、異丁司特等，其中，扎魯司特具有高選擇性，可顯著(zhù)降低輕度哮喘患者對致敏原激發(fā)的反應。據報道，40例哮喘患者服用扎魯司特4周，結果發(fā)現該藥可有效提高患者的FEV1,減少患者夜間憋醒次數和日間發(fā)作次數，減輕發(fā)作癥狀及減少β2腎上腺素受體激動(dòng)劑的應用，并能改善肺功能及患者的生活質(zhì)量。

    六、免疫調節劑

    此類(lèi)治療包括抗IgE治療、抗IL-5治療、基因治療等。哮喘發(fā)病過(guò)程中肥大細胞的介質(zhì)釋放依賴(lài)于IgE抗體，對IgE的阻斷亦成為哮喘防止的重要手段。抗IgE的單克隆抗體Omalizumab對中、重度哮喘治療均有效，對高劑量ICSs控制不好的哮喘亦有效，在重癥哮喘治療時(shí)，它可作為ICSs的輔助治療，并能減少I(mǎi)CSs的用量。抗IL-5是由Th2型細胞分泌的細胞因子，對Eos的分化、成熟、黏附、浸潤、凋亡有獨特的作用。動(dòng)物試驗顯示應用IL-5單克隆抗體可抑制小鼠氣道中Eos的浸潤及氣道高反應性。基因治療是指運用DNA重組技術(shù)，設法修復或調節細胞中有缺陷基因，使細胞恢復正常功能，以達到治療哮喘的目的。糾正哮喘基因的藥物包括DNA疫苗、抗哮喘基因藥物。國外多采用正常基因替代缺陷基因或是添加基因治療。隨著(zhù)基因治療技術(shù)的發(fā)展，基因療法將成為哮喘所有治療方法中前景最為樂(lè )觀(guān)的一種治療方法。氨甲蝶呤、環(huán)孢菌素已被證實(shí)對激素依賴(lài)性哮喘有一定療效；靜脈滴注丙種球蛋白可降低血IgE水平，減輕速發(fā)型變態(tài)反應，對重癥哮喘患兒，應用丙種球蛋白靜脈注射劑量為200～400mg.kg-1.d-1,療程3d，可阻止病情惡化。

    七、中藥

    中醫認為哮喘的發(fā)生是由于宿痰內伏于肺，以至痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急，屬本虛標實(shí)之癥。運用中藥對其進(jìn)行分型、分期辨證論治，可有效控制哮喘癥狀。一些中藥的有效成分如當歸中的蒿本內酯的平喘作用與氨茶堿相仿。從銀杏葉及其果中提取的生物堿銀杏苦內酯連續霧化吸入，可有效降低哮喘患者呼吸道炎癥和呼吸道高反應性，防止哮喘發(fā)作，是一類(lèi)具有前途的藥物。戴琪等研究結果顯示經(jīng)六味地黃丸治療后，不但PEFR均值上升，而且治療后痰液中的嗜酸性細胞明顯低于治療前。證實(shí)補腎法不但能改善支氣管哮喘病人的肺功能，還有很好的抗炎作用。據報道，對25例哮喘患者應用黃芪注射液，發(fā)現可降低其氣道高反應性。

    八、其他治療哮喘藥物

    有報道超聲霧化吸入維生素K3治療支氣管哮喘急性發(fā)作，其有效率達90.3%，其機理與維生素K3抑制鈣流入細胞內、促使體內cAMP合成、對抗乙酰膽堿、去甲腎上腺素和組胺對氣道平滑肌的作用以及延緩糖皮質(zhì)類(lèi)固醇在肝內的分解有關(guān)。紅霉素對支氣管哮喘有效，尤其對慢性哮喘有良好作用。患者在無(wú)菌感染跡象時(shí)少量用藥即可顯效，提示與抗菌作用無(wú)關(guān)。有報道112例哮喘患者應用紅霉素聯(lián)合氨茶堿治療與120例常規治療比較，療效明顯優(yōu)于對照組，其平喘機理可能是抑制T淋巴細胞、抑制中性白細胞的趨化、消除氧自由基而發(fā)揮平喘作用。有關(guān)的前瞻性研究證實(shí)，對重癥哮喘患者，在常規抗哮喘治療的基礎上，靜脈注射硫酸鎂可改善肺功能。國內的研究者比較了等滲硫酸鎂（7.5%硫酸鎂4ml）、沙丁胺醇溶液（0.1%沙丁胺醇4ml）和以等滲硫酸鎂為溶媒的沙丁胺醇（0.5%沙丁胺醇1ml+7.5%硫酸鎂4ml）溶液3組患者霧化吸入治療急性支氣管哮喘，結果顯示3組肺功能在霧化吸入后顯著(zhù)高于吸入前，以等滲硫酸鎂為溶媒的沙丁胺醇溶液組又顯著(zhù)高于沙丁胺醇組。有報道利多卡因霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作也得到滿(mǎn)意效果。另外，速尿不僅有止喘、化痰的作用，并有消除黏膜水腫的作用，速尿可抑制由支氣管收縮劑誘發(fā)的不同細胞類(lèi)型的激活，對各種滲透性和非滲透性刺激均具有良好的支氣管保護作用。馮起校等通過(guò)用速尿霧化吸入治療哮喘，每次吸入速尿（20mg,每日2次）及其賦形劑；對照組僅吸入其賦形劑，觀(guān)察治療10d,結果治療組肺功能均有不同程度改善，其中VC、用力FVC與FEV1改善有顯著(zhù)意義。

    總而言之，治療支氣管哮喘的藥物較多，應根據患者病情狀況、哮喘類(lèi)型等合理選擇用藥，遵循個(gè)體化、聯(lián)合應用，以最小劑量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，最少的不良反應達到最佳控制癥狀的原則。