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    隨著(zhù)形勢的發(fā)展，交通和工傷事故越來(lái)越多，導致開(kāi)放性骨折患者增加迅速。若早期處理方法不當容易造成嚴重后果。2006年10月~2008年7月期間，筆者共收治各種開(kāi)放性骨折共110例。現總結如下：

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組110例，男88例，女22例：年齡11~72歲；開(kāi)放性骨折按創(chuàng )口大小、軟組織損傷的輕重、污染程度和骨折端外露情況的三度分法，共中Ⅰ度開(kāi)放性骨折44例，Ⅱ度開(kāi)放性骨折38例，Ⅲ度開(kāi)放性骨折28例，就診距受傷時(shí)間0.5~9小時(shí)。

    1.2 治療方法

    本組全部病例均行徹底清創(chuàng )，絕大部分傷口行閉合術(shù)，骨折固定按傷口受傷時(shí)間、創(chuàng )口大小、軟組織損傷輕重、污染程度及骨折情況等綜合分析，原則上對可用外固定達到治療目的者采用外固定。對外固定難以達到治療效果，受傷時(shí)間短（傷后6小時(shí)內）者施行清創(chuàng )術(shù)，傷口污染輕，軟組織損傷輕者，可采用髓內釘或其它材料作內固定；對受傷時(shí)間長(cháng)，傷口污染重，軟組織操作嚴重者，采用外固定器，或暫作骨折牽引，待創(chuàng )口控制感染或愈合后再行骨折內固定。常規使用有效抗生素及對癥治療。

    1.3 治療結果

    本組110例，Ⅰ度開(kāi)放性骨折38例，傷口均甲級愈合；Ⅱ度幵放性骨折38例，傷口甲級愈合34例，乙級愈合4例；Ⅲ度開(kāi)放性骨折28例，傷口甲級愈合21例，乙級愈合6例，丙級愈合1例。骨折按對位對線(xiàn)，以及骨痂生長(cháng)愈合情況綜合評定，良好90例，尚可16例，差4例。

    2 討論

    開(kāi)放性骨折按其損傷程度可分為：①輕度開(kāi)放性骨折；骨折端外露，創(chuàng )口較大，污染輕微，軟組織挫傷輕。②中度開(kāi)放性骨折：骨折端外露，創(chuàng )口較大，污染明顯，軟組織損傷較重。③重度幵放性骨折：骨折端粉碎、裸露，有的骨塊脫落缺損，創(chuàng )口大，軟組織損傷嚴重，也有的合并神經(jīng)、血管損傷。合理的處理開(kāi)放性骨折，可以防止感染，縮短治療時(shí)間，最大可能的恢復肢體功能。

    開(kāi)放性骨折由于骨折端與外界相通，易被病菌侵襲，再加上軟組織損傷，出血壞死，而導致深部感染的發(fā)生，出現骨髓炎，敗血癥，甚至患肢壞疽。因此，檢查傷情要徹底，傷口充分顯露，高度重視清創(chuàng )、護創(chuàng )問(wèn)題，盡量使開(kāi)放傷口變?yōu)殚]合傷口，切斷感染途徑，以利組織修復。

    首先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用汽乙醚擦去傷口周?chē)つw的油污。用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開(kāi)水沖凈。然后換另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。生理鹽水沖洗傷口可見(jiàn)的異物，壞死組織。最后用雙氧水、生理鹽水反復沖洗傷口，抗生素溶液如慶大霉素混合生理鹽水沖洗傷口，以無(wú)菌紗布試干。常規消毒皮膚，鋪巾、清創(chuàng )。按順序由污染部位到清潔部位，由淺到深層，應徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者，表示已壞死），但不應將有活力的肌肉切除，以免切除過(guò)多影響功能。應盡量保留骨折片；已與骨膜游離的小骨片則應予清除。淺部貫通傷的出入口較接近者，可將傷道間的組織橋切開(kāi)，變兩個(gè)傷口為一個(gè)。如傷道過(guò)深，不應從入口處清理深部，而應從側面切開(kāi)處清理傷道。凡與骨膜相連的骨片予保留，對無(wú)骨膜相連的較大骨片，也不去除，應經(jīng)清創(chuàng )后復回原位。擴創(chuàng )要徹底，不徹底、壞死組織殘留將成為感染源，并嚴格遵守無(wú)菌操作將是骨折內外固定成功的保證，最后根據具體情況決定骨折內固定及Ⅰ期縫合創(chuàng )面。徹底清創(chuàng )是傷口愈合，避免感染的關(guān)鍵因素。一般新鮮傷口均可在徹底清創(chuàng )后行適當內固定，而有明顯感染表現，或傷口時(shí)間過(guò)長(cháng)應先積極換藥，控制感染后再行內固定治療。在徹底清創(chuàng )后再用抗生素只作為預防感染的措施。

    處理開(kāi)放性骨折首先是清創(chuàng )，傷后早期（8小時(shí)以?xún)龋┑男迈r開(kāi)放性骨折傷口，應盡快施行清創(chuàng )術(shù)，徹底清除污染創(chuàng )面的失活組織和異物，閉合創(chuàng )口可以防止傷口發(fā)生感染。因此，必須努力爭取在6~8小時(shí)之內施行清創(chuàng )閉合術(shù)。縫合時(shí)也要注意傷口有否張力，皮膚缺損較小，縫合時(shí)無(wú)張力可直接縫合。Ⅰ期閉合創(chuàng )口必須在無(wú)張力情況下進(jìn)行，絕對不可勉強直接縫合。否則創(chuàng )口內部張力增大，血液供應受到影響，造成皮膚邊緣及深部組織缺血性壞死，使發(fā)生感染的危險性增加。對開(kāi)放性骨折要求盡快妥善有效的骨折固定，盡量減少對組織再損傷，簡(jiǎn)單的外固定能達到有效治療目的者采用外固定，內固定由于操作復雜，可能會(huì )增加感染的機會(huì )，但內固定比較牢固可靠，要根據傷口情況慎重使用。外固定器對開(kāi)放性骨折固定具有獨特效果，方法簡(jiǎn)便，固定可靠，便于創(chuàng )面處理，且有利于功能鍛煉，對各類(lèi)開(kāi)放性骨折均較適合。

作者：滿(mǎn) 達