幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    臨床護理中常遇到的問(wèn)題

    護理記錄與醫囑不符：有醫囑無(wú)護理措施記錄，有護理措施記錄無(wú)醫囑，醫囑時(shí)間與護理措施執行時(shí)間不符。

    例如：①某患者血壓較高，醫生開(kāi)立醫囑予患者降壓藥物口服，護士給藥后卻未將此處理寫(xiě)入護理記錄當中。②某高熱患者物理降溫，護理記錄上記錄了該護理措施、效果評價(jià)但醫囑單上卻無(wú)該項醫囑。

    護理記錄前后矛盾：護理記錄前后矛盾，導致無(wú)法準確判斷患者病情。

    例如： 患者前面記錄病情變化時(shí)寫(xiě)明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評價(jià)時(shí)卻寫(xiě)成“淺昏迷，神志模糊”.

    護理記錄涂改與缺項：護理記錄中涂改現象較多，根據《醫療事故處理條例》（中華人民共和國***令 第351號）規定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。

    例如：①對日期、時(shí)間、重要的詞句、體溫單或生命體征數據涂改；②對用藥時(shí)間、用法及劑量的涂改；③對長(cháng)期和臨時(shí)醫囑簽名的涂改；④缺項常見(jiàn)情況包括：搶救記錄漏項，護理記錄漏簽名，漏寫(xiě)診斷、頁(yè)碼、住院號及患者入院首次生命體征等。

    護理記錄不全面：及時(shí)、準確、客觀(guān)、完整記錄病情變化是護理記錄書(shū)寫(xiě)的基本要求，也是處理醫療**時(shí)的原始證據。

    例如：①某患者尿少，護理記錄呈現的是“患者尿少，已通知醫生。”之后卻沒(méi)有動(dòng)態(tài)記錄處理措施及效果。②某患者心功能不全，心律120次/分 ,護理人員遵醫囑使用西地蘭0.2mg加生理鹽水20mL靜脈推注，但在護理記錄中卻無(wú)該醫囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。

    醫護記錄不吻合：面對同一位患者，而醫生寫(xiě)的記錄和護理記錄不吻合。

    例如：①某腦血栓形成患者的意識評估，醫生記錄為清醒，護理記錄為意識模糊；②某顱內出血患者，肢體肌力醫生記錄2級，護理記錄為3級；③某患者的年齡醫生記錄為 35歲，護理記錄則為38歲。

    《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》內容中關(guān)于護士的相關(guān)規定

    1、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。

    2、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專(zhuān)科的護理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時(shí)間應當具體到分鐘。

    3、體溫單為表格式，以護士填寫(xiě)為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

    4、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數量的清點(diǎn)核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

    5、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進(jìn)行核對。應有手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

    6、長(cháng)期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(cháng)期醫囑內容、停止日期和時(shí)間、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名。臨時(shí)醫囑單內容包括醫囑時(shí)間、臨時(shí)醫囑內容、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名等。

    7、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時(shí)，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實(shí)補記醫囑。