做血常規半年之個(gè)人經(jīng)驗談
終于再一次鼓起勇氣談經(jīng)驗，作為一個(gè)后輩，在此談自己的經(jīng)驗，談自己對檢驗的淺薄認識，或多或少有些買(mǎi)弄的味道，顯露出自己不謙虛的一面。
先列舉我工作中的幾件事和大家探討一下怎么做檢驗（賣(mài)弄開(kāi)始了）！
肝膽外科有個(gè)病人前天血小板89,今天突然就到400了，我的第一反應是血是不是編錯了，趕緊對一下號，沒(méi)錯，是他的，我看了下診斷，肝硬化，納悶了，肝硬化，PLT應該降低啊，怎么升高了，突然想起，肝硬化導致門(mén)脈高壓，治療手段之一就是脾切除，脾切除了，PLT自然就高了，于是我給主管醫生打了個(gè)電話(huà)，問(wèn)一下是不是脾切除了，主管醫生態(tài)度也很好，說(shuō)是的，我這就放心了，我說(shuō)：差不多，血小板很高，大家都意識到是正常的了，所以這個(gè)血片我就沒(méi)有推了，直接發(fā)了報告。
這個(gè)事情我們可以這樣想：打個(gè)電話(huà)的意義遠不在于少推了張片，減輕了工作量，最重要的是，你要臨床醫生知道，你已經(jīng)用心做了，結果是準確的，換句話(huà)說(shuō)，醫生對你很放心，自然不會(huì )對你，對檢驗結果有意見(jiàn)了。更不會(huì )到處說(shuō)檢驗科不準了，從長(cháng)遠來(lái)講，混了個(gè)臉熟，以后有什么事大家都好協(xié)調了，說(shuō)句實(shí)話(huà)，檢驗哪里有不出錯的，和醫生關(guān)系好點(diǎn)，出了點(diǎn)錯，大家別相互拆臺，共同處理好算了。
當然，涂片是必不可少的，有時(shí)也能發(fā)現些東西，呼吸科有個(gè)病人，診斷為發(fā)熱，原因不明，WBC 4.0×10^9/L,我一看，直方圖正常，各項指標都正常，中性85%,所以決定涂片看看有沒(méi)有問(wèn)題，一看，中性粒細胞里面全是中毒顆粒，天啊？突然想起了：重癥感染病人WBC可以不升反降，于是趕緊給醫生打電話(huà)：?jiǎn)?wèn)了一下病人的情況，交流了一下，醫生也正犯愁，說(shuō)找不到感染灶，我就說(shuō)這個(gè)病人可能有菌血癥（敗血癥），因為有中毒顆粒，做個(gè)血培養看看，醫生聽(tīng)取了我的建議，后來(lái)好像是陽(yáng)性。
仔細想想，這是個(gè)重要的信息，首先：不是每個(gè)感染的病人WBC都升高，尤其是敗血癥病人。其次作為一個(gè)醫生面對一個(gè)發(fā)熱不明的病人，即使用抗生素，心理也不踏實(shí)，因為白血病、腎炎、SLE等都可以引起發(fā)熱。而三者的治療措施完全不同，看見(jiàn)中毒顆粒，無(wú)疑使他更堅信了細菌感染的可能性，具有一定的意義。
神經(jīng)內科有個(gè)病人，診斷為癲癇，一看，WBC 65×10^9/L,儀器提示幼稚細胞太多，首先懷疑白血病，查一下門(mén)診記錄，以前也高，這個(gè)病人可能已經(jīng)診斷了白血病，住在神經(jīng)內科是因為他老發(fā)癲癇，可能是WBC淤滯引起的，手工分了個(gè)類(lèi)，寫(xiě)了句建議骨穿，這些都是情理之中的，不寫(xiě)醫生也知道，可是麻煩來(lái)了，每次做血常規，他的標本都不分類(lèi)，都要手工分，想了想，這樣下去也不是辦法，我哪里有那么多時(shí)間給他弄啊，于是索性給醫生打了個(gè)電話(huà)：內容就是說(shuō)手工分類(lèi)的主要目的是診斷白血病，既然你這個(gè)病人已經(jīng)診斷明確了，就沒(méi)有必要分了，醫生也說(shuō)是，想想也真窩火，不分早點(diǎn)說(shuō)嘛，害得我分了好幾次，此后幾十次檢查都沒(méi)有給他分。
從這件事情我們看出：分片要看有沒(méi)有意義，有沒(méi)有價(jià)值，而不要根據結果來(lái)分，打個(gè)比方，肺癌病人EO異常升高，分不？我覺(jué)得沒(méi)有必要，首先儀器基本上準確，其次這本來(lái)是一個(gè)正常的反應，肺癌病人EO確實(shí)要高。如果一個(gè)病人胸痛，診斷還不明確，來(lái)查EO高，最好還是分個(gè)片，因為EO高支持肺癌診斷，如果儀器分類(lèi)不準確，很容易誤導醫生，所以最好手工核實(shí)。這個(gè)病人已經(jīng)明確是肺癌了，分片也就失去意義了。
又比如，燒傷科有個(gè)病人，大面積燒傷，多次檢查儀器說(shuō)血液里面有很多幼稚細胞，分了一下，確實(shí)有，但是又不象白血病，索性給醫生打電話(huà)問(wèn)問(wèn)情況，醫生說(shuō)，目前是敗血癥，并且危重，那還分什么，敗血癥病人血液中的細菌以及其產(chǎn)物本來(lái)就對骨髓的粒細胞有趨化作用，出現幼稚細胞很正常啊，以后我一直沒(méi)有給她分片。
老年科有個(gè)病人，診斷錐基底動(dòng)脈缺血，常規一看：MCHC 800多，怎么可能呢，肯定是紅細胞聚集了，拿起血來(lái)一看，有很多顆粒，不用說(shuō)也知道，多半凝集了，本來(lái)溫一下，解聚就算了，但是仔細一想，RBC聚集，血流動(dòng)力學(xué)不好，當然會(huì )導致腦缺血了，于是打電話(huà)告訴醫生情況，這個(gè)醫生大體也參加工作不久，問(wèn)我怎么辦，我就說(shuō)注意給病人保暖，這是冷凝，后來(lái)旁人給我說(shuō)挺有效的。
1、檢驗最重要的是要靈活。檢驗的基礎是準，做不準，我們就沒(méi)有與臨床對話(huà)的資本，做得不準，談什么都沒(méi)有意義了，但是大家不要始終在一個(gè)準字上下功夫，檢驗的核心應該是活，靈活。這個(gè)社會(huì )什么都要活，用時(shí)髦點(diǎn)的語(yǔ)言來(lái)講，就是不要照抄照搬，不要教條主義，毛主席能以弱勝強，自然是靈活應用了**。檢驗也是如此：拿分片來(lái)說(shuō)，指定所謂的分片規定都是教條，有一定的科學(xué)性，但是我們絕對不能照抄照搬，涂個(gè)片，首先要想到他的意義 ，而不是說(shuō)我按照規定要涂片。沒(méi)有意義，象我列舉的神經(jīng)內科的白血病病人，你還涂什么，分什么？診斷都已經(jīng)很明確了，我們涂片的目的是提供信息，如果這個(gè)信息完全是無(wú)用信息，人家不需要，或者說(shuō)與臨床診斷符合，或者說(shuō)對疾病的治療，診斷幫助不大，你還涂什么。何必做這些費力不討好的事。有的東西，即使沒(méi)有規定涂片，可是有意義，你也得涂一下，就象呼吸科的哪個(gè)敗血癥患者。
2、檢驗結果，必須結合臨床考慮：做檢驗，一定在站在臨床醫生的角度來(lái)做，分析數據的合理性，及時(shí)和臨床溝通，聯(lián)系，擴大檢驗的影響力。我做血常規，發(fā)現與歷史記錄變化較大標本，首先看看標本有沒(méi)有弄錯，其次看看診斷，不管什么病，首先想想他的病理生理過(guò)程，治療手段，然后再仔細想想檢驗結果是否合理。這是一個(gè)知識的積累與臨床經(jīng)驗積累的過(guò)程，比如，內分泌科甲亢的病人WBC老偏低，搞不懂怎么弄的，翻了兩天書(shū)，問(wèn)了一下專(zhuān)業(yè)醫生，原來(lái)治療甲亢的藥都會(huì )導致WBC減少，結合檢驗，WBC假性減少，還是比較少見(jiàn)的，于是每次看見(jiàn)甲亢病人WBC減少，都很放心地發(fā)報告，除非降得太多。要是大家不結合臨床，動(dòng)不動(dòng)就推個(gè)片看看WBC少不少，無(wú)形中給自己增加了很多工作量。做檢驗，我最討厭的就是重新做一遍，還在單子上寫(xiě)個(gè)已重復檢測過(guò)兩次了，坦率地講，我們做檢驗的，連儀器是否準確都不知道，還要用重新做，觀(guān)察重復性的方法來(lái)確認結果，是不是太悲哀了，我個(gè)人覺(jué)得，有時(shí)重新做是必要的，但是別什么都要復查兩遍。一定要先看看與臨床符合不符合，標本有沒(méi)有弄錯，儀器準不準；其次在單子上寫(xiě)個(gè)已經(jīng)重復檢測的字樣，給人的感覺(jué)就是以后要是結果不好，就讓檢驗科重新做一次。這豈不是我等自己瞧不起自己。
3、檢驗，不要讓自己太被動(dòng)：大家做檢驗的，最反感的是人家說(shuō)自己做的不準，最討厭臨床找麻煩，說(shuō)弄錯了。說(shuō)句實(shí)話(huà)，很多都是誤會(huì )，消除就好了。怎么讓臨床不找麻煩的，我的方法就是主動(dòng)出擊，先給臨床醫生打預防針，首先你應該清楚，哪些醫生毛病最多，最?lèi)?ài)找麻煩，那些結果不好解釋?zhuān)菀兹锹闊热缒[瘤化療病人，以前HGB都偏低，突然升高了，主管醫生毛病最多。怎么辦，直接給他打電話(huà)，當然，怎么說(shuō)也要講點(diǎn)藝術(shù)，不能生硬，也不要太沒(méi)有力度，你可以說(shuō)你這個(gè)病人是不是輸了血啊，HGB上來(lái)了，他說(shuō)沒(méi)有，你說(shuō)那可能是抽錯了，結果很準確（盡量把責任說(shuō)成他的），我們已經(jīng)核實(shí)過(guò)了，怎么核實(shí)的，不要告訴他，總之結果準不準，我們最清楚了，然后再說(shuō)要你明天重新抽一個(gè)來(lái)吧。說(shuō)話(huà)過(guò)程注意要站直腰，平等地和他說(shuō)話(huà)，言外之意就是說(shuō)：我們也不是好惹的。想必這樣他想找麻煩也是找不到借口的。大家想想，如果不打預防針，等人家找上門(mén)來(lái)，就有點(diǎn)難處理了。
4、檢驗，多介入臨床：在醫院里面，不參與臨床事務(wù)，不解決病人的問(wèn)題，自然是得不到患者，醫生，領(lǐng)導的認同，地位也不會(huì )提高的。檢驗科的人如果天天發(fā)報告，不參與臨床，又如何得到他人的認同。大家在做檢驗的時(shí)候多留點(diǎn)神，多和醫生聯(lián)系一下，解決實(shí)際問(wèn)題，能力才能提高，解決的問(wèn)題多了，提的建議有效了，別人自然就尊重你了。呼吸科那個(gè)敗血癥就是個(gè)明顯的例子。多給醫生打點(diǎn)電話(huà)，多交流點(diǎn)，自己的能力得到提高，同時(shí)醫生也很感謝你，認同你，知道你做的很認真。大家在工作中多挖掘點(diǎn)檢驗與臨床結合的例子，不斷把自己的工作滲透到臨床上去，處理的事情多了，自然就受人尊重了。就血常規而言，還是有很多東西可以挖掘的，比如冷凝提示支原體感染，血小板聚集提示易形成血栓等。
總之，我個(gè)人的觀(guān)點(diǎn)就是：檢驗離不開(kāi)準，確實(shí)是這樣的，但是“準”，僅僅是基礎，做得再準，不參與臨床，我們也是高級儀器，永遠受臨床指揮，就好象我們指揮儀器一樣。檢驗為臨床服務(wù)，但是服務(wù)是主動(dòng)的，是需要得到認同的服務(wù)，而不是被動(dòng)的，得不到認同的服務(wù)，我們只在準上下功夫（本人并不否認準在檢驗中的重要地位），則會(huì )永遠象儀器一樣處于被動(dòng)狀態(tài)，被動(dòng)地受臨床指使，不具有主動(dòng)性，自然就沒(méi)有人尊重你了。地位自然也提不高了，地位提不高，待遇自然也不行了。所以，檢驗一定要“活”。
給大家提點(diǎn)建議：
1、沒(méi)事多看書(shū)，看臨床的書(shū)，檢驗一定要與臨床結合。
2、用心做檢驗，而不是用手做檢驗。做事的時(shí)腦子里一定要想著(zhù)東西。
3、做檢驗，和做人一樣，講藝術(shù)，靈活點(diǎn)。至于怎么講藝術(shù)，自己摸索摸索。協(xié)調好儀器與手工，檢驗與臨床之間的關(guān)系。
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- ·肺癌患者再發(fā)淋巴瘤的綜合治療
