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  一、移動(dòng)醫療的概念

  隨著(zhù)醫療技術(shù)的不斷提高，人們壽命大幅延長(cháng)，繼而帶來(lái)醫療費用增加、人口老齡化和慢性疾病發(fā)病率增加等新的健康問(wèn)題，這對世界各國醫療資源分配、醫保費用利用和醫療服務(wù)的提供帶來(lái)了巨大的挑戰。移動(dòng)醫療（mobile health）作為當代生物醫學(xué)技術(shù)***與信息技術(shù)***而產(chǎn)生的全新醫療健康模式，其具有便捷性、快速性和可推廣性等特點(diǎn)，在醫療健康領(lǐng)域得到越來(lái)越廣泛的應用。國際醫療衛生信息與管理系統協(xié)會(huì )（Health care Information and Management Systems Society，HIMSS）將移動(dòng)醫療定義為：通過(guò)使用移動(dòng)通信技術(shù)，如掌上電腦、移動(dòng)電話(huà)和衛星通信來(lái)提供醫療服務(wù)和信息，具體到移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域則以基于安卓（android）和蘋(píng)果操作系統（iphone operation system，iOS）等移動(dòng)終端系統的醫療健康類(lèi)應用程序（application，APP）的應用為主。通過(guò)移動(dòng)醫療技術(shù)，一方面可以不受時(shí)間和地點(diǎn)限制對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)健康監測、快速疾病診斷、識別行為變化等，便于衛生保健人員對病情變化及時(shí)干預；另一方面可促進(jìn)疾病早期發(fā)現、診斷、干預和康復，從而使醫療資源得到更有效管理，醫療費用得到更有效的利用。

  二、移動(dòng)醫療在精神衛生領(lǐng)域的應用方向

  隨著(zhù)美國個(gè)人健康管理移動(dòng)醫療公司W(wǎng)ellDoc研發(fā)的糖尿病管理平臺獲FDA批準，其成為可幫助醫生優(yōu)化開(kāi)具處方的手機應用，各國研究機構逐漸將重點(diǎn)聚焦于與精神疾病相關(guān)的移動(dòng)醫療技術(shù)。移動(dòng)設備提供精神健康服務(wù)的形式多種多樣，例如幫助患者或照料者接聽(tīng)或撥打電話(huà)，收發(fā)健康提醒短消息，登錄像關(guān)網(wǎng)站，提供臨床決策支持，捕捉和傳送數據以及使用健康類(lèi)應用程序APP。目前在精神衛生領(lǐng)域的APP研究應用主要包括以下：

  1.慢性精神疾病管理類(lèi)APP：MeTavish等以認知行為和自我決定理論為基礎，開(kāi)發(fā)了一套慢性酒依賴(lài)患者自我管理APP軟件，該軟件包含數碼語(yǔ)音服務(wù)、短消息收發(fā)、網(wǎng)絡(luò )訪(fǎng)問(wèn)、聲音識別和錄像功能，通過(guò)獲得健康知識、信息提醒、互動(dòng)交流、專(zhuān)家提問(wèn)、計劃執行等使患者增強自信和自控力，80％以上的患者在隨訪(fǎng)16周仍高效使用該平臺，且合并有藥物依賴(lài)的患者使用率更高。Wenze等也通過(guò)定期癥狀評估、給予治療方案建議等方式加強雙相障礙患者的治療依從性。Ben—Zeev等同時(shí)采用3種APP對精神分裂癥患者給予癥狀管理、情緒調節、提供藥物依從性、改善睡眠等方面的干預，發(fā)現患者1個(gè)月內使用天數為86.7％，近90％的患者認為該干預具有較好地可接受性。

  2.疾病風(fēng)險評估及監控類(lèi)APP：Prociow和Crowe采用手機全球移動(dòng)定位（globalpositioning system，GPS）技術(shù)及藍牙設備進(jìn)行雙相障礙患者的個(gè)人環(huán)境監測，通過(guò)采集患者的坐標位置信號。計算其出現的高密度及低密度區域，從而監測其行為改變是否受情緒影響，如抑郁發(fā)作期患者常足不出戶(hù)，而躁狂期患者社交外出明顯增多。Tung等也采用GPS技術(shù)評估阿爾茨海默病患者的生活空間變化以監測其功能下降水平，結果顯示阿爾茨海默病患者的GPS導出面積、周長(cháng)、離家的平均距離均小于健康對照。該類(lèi)APP通過(guò)對疾病的評估，很大程度上能幫助患者及時(shí)就醫治療，有利于患者解危和康復。

  3.測評類(lèi)APP：癥狀測評APP，如情緒測評軟件能及時(shí)記錄患者每天的情緒狀態(tài)并繪制情緒曲線(xiàn)圖，也能夠以量表形式進(jìn)行癥狀自評，及時(shí)發(fā)現負性情緒。認知測評APP，是傳統神經(jīng)心理測驗發(fā)展的新方向，尤其對執行功能的測評，如工作記憶、側抑制、任務(wù)轉換等測試，采用數字化、個(gè)體化認知測評可以得到更加精準的反應時(shí)間，也可避免天花板、地板效應，節省人力、物力。Brouillette等采用顏色。形狀測試APP評估老年人認知加工速度。結果發(fā)現其與數字廣度測驗、連線(xiàn)測驗均有顯著(zhù)相關(guān)性，且復測信度達0.726。目前已推廣進(jìn)入市場(chǎng)的APP測評軟件中有與睡眠障礙相關(guān)的睡眠監測，可用于監測睡眠時(shí)長(cháng)、睡眠波動(dòng)、噪音干擾等，還可以結合心律、血壓等多項指標，綜合評估睡眠狀況，操作簡(jiǎn)便且可以每日監測。另有研究通過(guò)手機監測鼾聲強度量化呼吸暫停綜合征的嚴重程度。醫生通過(guò)測評類(lèi)APP收集患者數據后與人群的基準數據對比發(fā)現疾病風(fēng)險，從而獲得患者疾病變化、康復進(jìn)展等重要信息，并有針對性地提供個(gè)性化醫療方案。

  4.治療干預類(lèi)APP：心理治療中的認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）可以通過(guò)APP實(shí)現，例如問(wèn)題解決療法可以通過(guò)每日在手機上設定目標、選擇策略、評估實(shí)施可能性、執行計劃、結果反饋等步驟來(lái)完成，適用于輕中度抑郁、焦慮及日常壓力應對。Da966等曾研究以移動(dòng)設備為干預平臺的CBT和人際心理治療對社交焦慮患者的療效差別，結果發(fā)現兩種方法均有效，且CBT效果更佳。Shand等采用以CBT理論為基礎的APP對有**觀(guān)念的青少年進(jìn)行干預，結果發(fā)現**觀(guān)念的頻度和強度減少，并且有效緩解患者的抑郁、焦慮和沖動(dòng)情緒。2013年Angucra等在Nature上報道了視頻游戲可以加強老年人認知控制能力，這一研究團隊目前正在開(kāi)發(fā)基于認知控制理論為基礎的APP訓練游戲，并應用于老年抑郁、注意缺陷障礙患者以觀(guān)察其訓練效果。

  5.其他：信息類(lèi)APP有針對患者精神心理衛生醫學(xué)常識信息的推送，也有針對臨床醫生臨床信息及科研資訊的推送。如目前國內流行的微信、醫脈通、丁香園等。另外，通過(guò)APP可以采集患者健康數據，完成電子病歷傳輸及通過(guò)APP進(jìn)行就診預約、服藥提醒等有助于精神護理工作的開(kāi)展。

    三、移動(dòng)醫療在精神衛生領(lǐng)域應用的意義

  1.增強心理健康意識：通過(guò)向大眾手機定期發(fā)送心理健康相關(guān)的短消息、新聞信息等，提高公眾對精神疾病的癥狀、治療、預防等知識的理解，教授大眾學(xué)會(huì )利用信息資源（如熱線(xiàn)電話(huà)、在線(xiàn)網(wǎng)站、應用程序下載、精神衛生救治中心等）及時(shí)尋求幫助。一些發(fā)達國家已將提升精神健康認知力作為早期預防和干預的重要內容實(shí)施。

  2.減少精神疾病病恥感：在我國，公眾仍然存在一定的精神疾病病恥感，許多患者及親屬因不愿或未曾及時(shí)就醫，而導致疾病治療的延誤或自傷、**的發(fā)生。采用移動(dòng)醫療，患者通過(guò)移動(dòng)設備個(gè)人用戶(hù)端登錄、咨詢(xún)、監測及治療，有效減少病恥感及相關(guān)阻礙因素對患者就醫的影響。澳大利亞一項公眾調查顯示，76％的人愿意采用移動(dòng)手機進(jìn)行精神健康監測和自我管理。Bush等采用“虛擬的希望盒子”APP對存在**觀(guān)念及壓力的患者進(jìn)行干預，發(fā)現其較傳統干預更佳有效且易于被接受，尤其適用于敏感且不愿接受面對面治療的患者。

  3.提高精神疾病患者治療依從性、減少復發(fā)：精神疾病患者治療依從性較差的問(wèn)題一直困擾廣大醫生及家屬，使疾病的復發(fā)率較高。未來(lái)通過(guò)移動(dòng)管理平臺，可對患者病情變化及服藥情況實(shí)時(shí)追蹤并適時(shí)進(jìn)行信息提醒，使更多的患者能夠保持服藥依從性。未來(lái)的移動(dòng)平臺可以?huà)呙杷幬锇b的防偽射頻識別電子標簽編碼，查找特定的藥物信息（如劑量、用法、警告等），監測藥物不良反應和記錄服用情況，患者用藥信息可與醫生工作站直接聯(lián)網(wǎng)。

  4.提升基層醫療水平，解決邊遠地區就醫問(wèn)題：通過(guò)移動(dòng)技術(shù)，全科或基層醫生可在專(zhuān)科醫生指導下處理一些特殊或緊急情況（如精神疾病急性發(fā)作、**等），或者及時(shí)調動(dòng)有效資源進(jìn)行救治（如救護車(chē)、抗精神病藥等）。這對提高基層工作者對精神疾病的診斷和治療具有積極影響，尤其在農村及偏遠地區。APP結合視頻技術(shù)，將使遠程診斷和治療變?yōu)榭赡埽曨l醫療可簡(jiǎn)化患者醫院就診、分診程序，減少排隊等候時(shí)間，適用于一對一的個(gè)體訪(fǎng)談，也可通過(guò)多方視頻進(jìn)行家庭治療，異地家庭成員均可納入。

    四、移動(dòng)醫療在精神衛生領(lǐng)域應用的局限性

  盡管移動(dòng)技術(shù)的使用為精神醫學(xué)領(lǐng)域開(kāi)啟了一扇新的大門(mén)，但鑒于精神疾病尤其是重性精神障礙的特殊性，在實(shí)際臨床診療工作中應避免違反《中華人民共和國精神衛生法》和《中華人民共和國執業(yè)醫師法》等相關(guān)法律，同時(shí)也要積極解決如下問(wèn)題：

  1.研究的應用轉化：目前市場(chǎng)上較多心理健康類(lèi)APP缺少研究基礎且與精神科結合較少，而實(shí)驗室研究用APP又缺乏應用轉化。Donker等通過(guò)檢索相關(guān)領(lǐng)域發(fā)表文獻，有研究數據的精神衛生類(lèi)APP僅有2項可供公眾下載，不足市場(chǎng)全部APP的1％。因此，研究成果如何有效應用于公眾及為臨床服務(wù)。有待進(jìn)一步解決。而目前我國雖有醫院已開(kāi)展了移動(dòng)平臺掛號繳費服務(wù)，或患者互動(dòng)健康專(zhuān)欄，但真正與科研、臨床相關(guān)的移動(dòng)醫療開(kāi)展尚少。而精神醫學(xué)涉及生物一心理一社會(huì )三方面，是否僅通過(guò)簡(jiǎn)單的數據傳輸就能替代精神科醫生的系統評估、精神檢查，也是實(shí)際應用中需要考慮的問(wèn)題。

  2.醫療及信息安全：遠程醫療目前缺乏完善的標準規范，需保證傳輸信息的完整性、可靠性，維護網(wǎng)絡(luò )安全。無(wú)論哪種遠程醫療都需精神及心理科專(zhuān)業(yè)醫師參與及設備支持，配套硬件能否跟上，醫務(wù)人員的軟件支持能否保證也需要考慮。移動(dòng)醫療中患者隱私及信息安全問(wèn)題應如何解決，是否有《中華人民共和國精神衛生法》等相關(guān)政策、法規保護，以及醫療責任如何鑒定更是所要面臨的難題。

  3.技術(shù)支持和收費：移動(dòng)醫療項目開(kāi)發(fā)需要多項資源支持移動(dòng)醫療基礎設施，包括人力資源、技術(shù)開(kāi)發(fā)、培訓和評估，啟動(dòng)費用以及昂貴的后期維護成本，從而導致該類(lèi)項目研究和應用在發(fā)達國家開(kāi)展較多。而移動(dòng)設備面臨無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò )信號不均勻、條碼識別率不高、待機時(shí)間短、大數據下載困難等問(wèn)題，嚴重影響使用體驗和工作效率。電力不足即是當前個(gè)人用戶(hù)所面臨的簡(jiǎn)單而又棘手的問(wèn)題之一，目前許多研究致力于如何有效給予電力支持，如動(dòng)能充電、太陽(yáng)能電池板等。最后，醫生通過(guò)移動(dòng)醫療所提供的醫療服務(wù)如何收費，醫保費用如何支付也是制約移動(dòng)醫療順利開(kāi)展的重要因素。