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    【序】

    2015年3月14日，星期六，中午1點(diǎn)，北京，學(xué)院路上，一輛120救護車(chē)載著(zhù)孕產(chǎn)婦小陳和她的愛(ài)人小賈，呼嘯著(zhù)向北醫三院開(kāi)去。伴隨著(zhù)救護車(chē)的鳴叫聲，小賈一只手扶著(zhù)愛(ài)人，一只手緊握擔架，心提到了嗓子眼兒。一方面，他不知愛(ài)人的情況到底有多危險，另一方面，在北京已經(jīng)跑了那么多家醫院，不知這次到北醫三院，能不能接收。要是再不接收，肚子里的孩子都該足月了，可怎么生下來(lái)呀。

    到了北醫三院，沒(méi)來(lái)得及辦理手續，小陳就先被徑直推進(jìn)了產(chǎn)科病房。躺在病床上，雖然肚子還是一下下的隱隱抽痛，但小陳的心還是踏實(shí)了下來(lái)。

    ……

    小陳是在懷孕五個(gè)月時(shí)被告之“前置胎盤(pán)、胚胎植入”的。當時(shí)，也沒(méi)太當回事。到了八個(gè)月，突然感覺(jué)肚子不大舒服，去當地醫院看了急診。“胎盤(pán)前置和植入是肯定的，生產(chǎn)時(shí)不僅得摘掉子宮，勢必也會(huì )大出血……”大夫的一席話(huà)，讓他們認識到，問(wèn)題可能挺嚴重。

    當地醫院不敢接收住院。說(shuō)是怕耽誤病情。建議去大城市。

    “當時(shí)，我想，老婆才33歲，要是沒(méi)有了子宮，怕受不了。再說(shuō)，大出血就輸血吧，出多少輸多少就是了”.于是，準備到大城市把孩子生下來(lái)。

    來(lái)到首都北京，小陳拖著(zhù)大大的肚子，徘徊在各大醫院之間。

    一遞上B超結果，無(wú)論托的是什么關(guān)系，對方都是搖搖頭。

    這個(gè)時(shí)候，小兩口兒才感到了問(wèn)題的嚴重性。

    3月13日，接收的醫院還是沒(méi)有著(zhù)落。

    那天下午，小陳突然說(shuō)，來(lái)一趟北京，還沒(méi)去過(guò)鳥(niǎo)巢，沒(méi)看過(guò)水立方呢。于是，他們來(lái)到了電視里看過(guò)的鳥(niǎo)巢和水立方。算是了了她的心愿。

    回旅館的路上，小陳托著(zhù)肚子，建議第二天去長(cháng)城。小賈勸她，你？還能爬長(cháng)城？小陳笑了笑，我可以看著(zhù)你登……當天晚上，北京的一位遠房親戚打聽(tīng)到，第二天北醫三院產(chǎn)科教授李詩(shī)蘭有出診。讓他們再去碰碰運氣……3月19日，小陳準備在北醫三院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。

    當天，丈夫小賈守在手術(shù)室門(mén)外。每隔半個(gè)小時(shí)左右，手術(shù)室里就會(huì )出來(lái)人，向他交代病情。“那天一共簽了4、5回字，最后，我的手抖得都快拿不動(dòng)筆了！”小賈說(shuō)，他不知道簽了字，老婆的命能不能保下來(lái)。但知道，不簽，怕是很難出手術(shù)室了。

    那天，從中午12點(diǎn)多，一直到晚上快11點(diǎn)。小賈看著(zhù)里面的工作人員，一遍遍地拿著(zhù)盛滿(mǎn)血袋的小筐，從他身邊一溜小跑進(jìn)出手術(shù)室。心一直懸在嗓子眼兒。

    “聽(tīng)說(shuō)為了救我老婆，那天晚上，北京市的血都快用光了。聽(tīng)醫生說(shuō)是什么”羊水栓塞“.當時(shí)沒(méi)聽(tīng)懂。用手機上網(wǎng)查，才知道，死亡率高達80%,是一種危險系數極高的產(chǎn)科疾病”.想起第一次手術(shù)的情景，小賈仍心有余悸。

    3月19日下午，北醫三院手術(shù)室內，產(chǎn)婦小陳與死神先后5次擦肩而過(guò)。以趙揚玉為首的北醫三院救治團隊，在這里，與死神展開(kāi)撕扯。
 

    因為血源**緊張，一般情況下，患者只有術(shù)中出血后才會(huì )去取血、輸血。但小陳術(shù)前血色素為9.8克，屬輕度貧血。面臨著(zhù)剖宮產(chǎn)時(shí)迅猛出血的風(fēng)險，手術(shù)開(kāi)始時(shí)，已將血輸上。術(shù)前估計到情況會(huì )比較兇險，用膀胱鏡安放了兩個(gè)輸尿管支架，避免對輸尿管的損傷。同時(shí)，配備了腹主動(dòng)脈球囊用來(lái)控制嚴重的出血。也正是由于對病情認識全面、準備充分，為后面的羊水栓塞大出血贏(yíng)得了寶貴的搶救時(shí)間。

    開(kāi)腹后發(fā)現，胎盤(pán)植入得非常厲害，植入、穿透到子宮肌層，到達膀胱。胎盤(pán)非常厚，整個(gè)子宮下段增生了很多走形怪異的粗大血管，構成一張網(wǎng)絡(luò )。遍布在子宮與膀胱之間，纏成一團。這種情況，出血會(huì )很?chē)乐亍２磺谐訉m，必將危及產(chǎn)婦生命。

    孩子正常娩出。

    當正準備切除子宮，麻醉師韓彬突然大聲說(shuō)：病人的皮膚都紫了？！

    為什么會(huì )紫？唯一的原因就是缺氧！此時(shí)，病人是在插著(zhù)氣管的全麻狀態(tài)下。也就是說(shuō)，在已經(jīng)給氧的情況下，全身變紫！趙揚玉抬眼向監測設備看去，氧合下來(lái)了，血壓下來(lái)了！隨之，室性心律失常！突然，心電圖變成了一條直線(xiàn)，心臟停跳了！這一切，發(fā)生在1分鐘之內。

    容不得絲毫猶豫，一邊迅速開(kāi)始心肺復蘇，一邊除顫。

    此時(shí)，醫務(wù)處已得到消息，并開(kāi)始迅速組織全院大搶救。

    麻醉科主任郭向陽(yáng)趕到現場(chǎng)進(jìn)行指揮。急診科主任鄭亞安來(lái)了，心內科超聲心動(dòng)專(zhuān)家馮新恒來(lái)了，婦科專(zhuān)家韓勁松、熊光武、張璐芳也來(lái)了……急診科、心內科等各路人馬從四面匯集到手術(shù)室，與手術(shù)室、麻醉科、泌尿外科、介入血管外科、婦產(chǎn)科等組成強大的搶救團隊，迅速配合到位。綜合醫院的實(shí)力，在這個(gè)時(shí)候得到了最充分的體現。

    心肺復蘇并迅速給藥！眼看著(zhù)，心跳在慢慢恢復。剛準備松口氣，又不跳了！繼續心肺復蘇！有起色，心跳緩慢恢復中……又停了！繼續！手術(shù)室里，空氣都要凝結得滴出水來(lái)。

    整個(gè)心肺復蘇搶救過(guò)程中，心臟來(lái)來(lái)**停跳了5次！

    在鄭亞安主任迅速有力的心肺復蘇按壓下，效果立竿見(jiàn)影。病人的心臟緩緩地一點(diǎn)一點(diǎn)又動(dòng)了起來(lái)。

    心臟恢復跳動(dòng)后，繼發(fā)性DIC（彌散性血管內凝血）迅速出現。病人腹腔內出血不止！而且，血不凝，沒(méi)有血塊！為盡量減少出血，子宮被一雙大手緊緊壓住，不敢有絲毫松動(dòng)。

 

    這時(shí)，趙揚玉對鄭亞安說(shuō)，不行了，現在必須要趕緊做手術(shù)，切除子宮！滿(mǎn)頭大汗的鄭亞安搖了搖頭，“循環(huán)剛剛過(guò)來(lái)，極不穩定，能不能再給我半個(gè)小時(shí)，等病人稍微穩定點(diǎn)再繼續手術(shù)？”

    趙揚玉比他更堅定地搖了搖頭，半個(gè)小時(shí)不可能，半個(gè)小時(shí)一直在出血，肯定不行！

    那你們就做，我們?yōu)槟銈兙S持循環(huán)！

    這時(shí)，手術(shù)室里搶救團隊迅速分成四部分。

    第一部分人員，追化驗，抽血；

    第二部分人員，取血液制品、血漿、紅細胞等。

    這兩部分人員由護士長(cháng)郭莉統一調配。

    第三部分人員，心肺復蘇、給藥、監測。這部分人員由心內科、急診科、麻醉科專(zhuān)業(yè)人員組成。

    第四部分人員，負責切除子宮。

    搶救緊張而有序地進(jìn)行著(zhù)。

    這邊，以鄭亞安、郭向陽(yáng)為首，一邊給著(zhù)藥一邊監測；那邊已經(jīng)在手術(shù)臺上的趙揚玉、張龑抓緊時(shí)間迅速切除子宮。

    子宮被切了下來(lái)！

    突然，大出血！不是一根血管在出血，是所有的血管斷端都在滲血！

    病人發(fā)生了羊水栓塞！

    如果是單根血管出血，還可以縫合。當時(shí)的情形，是沒(méi)地兒可縫。根本無(wú)法止血！只能壓！

    于是，大量的干紗墊被迅速壓上，邊壓邊糾正凝血。

    羊水栓塞本身就是要命，再加上胎盤(pán)和膀胱整個(gè)都粘在一起，那種出血對于醫生來(lái)說(shuō)，幾乎束手無(wú)策！

    用腹主動(dòng)脈球囊控制嚴重出血，繼續手術(shù)！

    正常情況下，腹主動(dòng)脈球囊位置的確定，需要在C臂機X線(xiàn)照射下進(jìn)行。但當時(shí)，根本來(lái)不及！介入血管外科大夫根據經(jīng)驗，將球囊放置進(jìn)去。打開(kāi)球囊，開(kāi)始做手術(shù)。

    膀胱和子宮根本無(wú)法分開(kāi)，膀胱要切開(kāi)！泌尿外科侯小飛醫生過(guò)來(lái)了，和他一同過(guò)來(lái)的，還有另外3名醫生。

    病人發(fā)生了胃出血！

    雖然已在術(shù)前給了胃粘膜保護劑，但術(shù)中，胃出血仍然發(fā)生了。這種胃出血可能是手術(shù)引發(fā)的應激性潰瘍。引流出1000多毫升的液體，持續給藥……一場(chǎng)生命保衛戰從中午不到1點(diǎn)一直持續到晚上近11點(diǎn)。

    最后，血基本止住，病人被送到ICU（危重醫學(xué)病房）。

    在ICU,伊敏副主任帶領(lǐng)著(zhù)ICU醫護人員，整整一晚上，看護著(zhù)病人。這個(gè)時(shí)候，病人的凝血狀況還沒(méi)有完全被糾正，只要一活動(dòng)，就又出血。第一小時(shí)500毫升，第二小時(shí)500毫升……下了手術(shù)臺，與ICU同事們交代完病情后，趙揚玉并沒(méi)有回家。坐在辦公室里，她想，觀(guān)察到凌晨1點(diǎn)，如果還是出血不止，考慮立即二次手術(shù)。

    凌晨1點(diǎn)，病人出血量下降明顯，2小時(shí)出血170毫升，可以繼續觀(guān)察。

    當晚，和趙大夫一樣，很多大夫都沒(méi)有回家。堅守在醫院，擔心病情突變。

    第二天，病人再次出現凝血功能惡化。下午2點(diǎn)腹腔再次出血。

    病人被二次推進(jìn)了手術(shù)室。

    打開(kāi)腹腔，將近4000毫升的出血！同樣無(wú)法縫合！這種凝血太難糾正了。清理積血后，在病人盆腔中壓滿(mǎn)了紗布。

    兩天后，第三次手術(shù)，從腹腔內取出紗布。

    三次手術(shù)，產(chǎn)婦小陳共輸紅細胞超2萬(wàn)毫升；輸血漿1萬(wàn)3千余毫升，還有大量的血液制品。一個(gè)正常人的血液總量近5000毫升，小陳相當于全身?yè)Q了6次血！

    ICU病房?jì)龋￡惿形疵撾x危險期。一次接一次的全院會(huì )診，治療方案隨著(zhù)病情變化而改變著(zhù)。

    短短五天，三次手術(shù)，加起來(lái)超過(guò)20個(gè)小時(shí)。小陳與丈夫小賈唯一的交流，是在第二次手術(shù)后的ICU病房，從麻醉中醒來(lái)，四目相對，眨著(zhù)眼睛，流著(zhù)淚。

    3月23日上午，11點(diǎn)，站在ICU病房外，丈夫小賈難掩內心的激動(dòng)，“我和老婆同年同月同日生，我知道，現在很難，也知道大夫們很盡力，醫院對我們也很好。我要有好的心態(tài)，要面對。孩子現在在六樓，老婆在五樓。我就是中間的線(xiàn)。我要把他們串起來(lái)。北醫三院有專(zhuān)家，有設備，有技術(shù)，我堅信，在三院能夠有奇跡發(fā)生……”

    3月25日，孩子出院，被送回了老家。

    3月31日，小陳終于摘掉了呼吸機。

    一波三折

    一切都向預計的那樣，患者不斷好轉，她開(kāi)始進(jìn)食，4月5號還讓媽媽給她做了雞蛋湯。

    1

    然后正當所有人都在為她的順利康復歡欣鼓舞的時(shí)候，患者病情再次出現變化！

    4月6日  凌晨3:47

    患者突然癲癇大發(fā)作！

    聽(tīng)到值班醫生奚晶晶、林英的報告。么改琦主任趕到了醫院，產(chǎn)科王薇醫生來(lái)了，神經(jīng)內科張燕醫生來(lái)了，腎內科莊震來(lái)了，我也放棄休息趕了過(guò)來(lái)。大家對病情做了快速全面的會(huì )診，癲癇反復發(fā)作，可能是因為患者腎臟沒(méi)有完全恢復，體內毒素物質(zhì)、藥物蓄積**腦細胞發(fā)生的。心跳驟停，DIC引起的大腦細胞的損害也可能表現為癲癇。必須再次氣管插管、充分鎮靜，再次CRRT!

    經(jīng)過(guò)積極治療，4月10日，患者病情再次好轉，癲癇治愈，順利拔除氣管插管。

    4月13日，患者順利轉出ICU,進(jìn)入產(chǎn)科普通病房。

    在這25天的日子里，ICU人應用精湛的專(zhuān)業(yè)知識，精誠協(xié)作，與兄弟科室一起，共同創(chuàng )造了奇跡。

    相關(guān)知識鏈接：高危妊娠、羊水栓塞、胎盤(pán)植入1、什么是高危妊娠？

    高危妊娠涵蓋的范圍很廣，有一定的風(fēng)險。

    按北京市規定，年齡超過(guò)35歲都是高危。但如果沒(méi)有其它合并癥，只是單純的年齡問(wèn)題，可能不會(huì )太嚴重。嚴格說(shuō)來(lái)，高危是妊娠合并多個(gè)器官的問(wèn)題。如，合并心臟病，腎炎、高血壓、免疫系統疾病等等，嚴重的心臟病孕期可能會(huì )猝死。

    這位孕婦是兇險型的前置胎盤(pán)。這種病人，存在著(zhù)兩個(gè)致命問(wèn)題。

    一是子宮切除率平均高達70%以上，致命性子宮出血高達90%以上。這種手術(shù)，從國外的文獻報告看，平均出血量為5000毫升左右。收治這樣的病人，確實(shí)風(fēng)險很大。

    二是，普通前置胎盤(pán)并不可怕，關(guān)鍵是胎盤(pán)植入，還有羊水栓塞！羊水栓塞引起的問(wèn)題比胎盤(pán)植入還要大得多的多。

    2、什么是羊水栓塞？羊水栓塞可以預防嗎？

    羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起急性肺栓塞，過(guò)敏性休克，彌散性血管內凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發(fā)癥。

    實(shí)際上，羊水栓塞是胎兒成分（抗原）**母體產(chǎn)生的一系列過(guò)敏反應，類(lèi)似青霉素過(guò)敏反應，所以也叫羊水過(guò)敏反應綜合征。搶救的這位產(chǎn)婦，是術(shù)中出現的羊水栓塞。

    羊水栓塞在臨床上有兩種類(lèi)型。一種是突然爆發(fā)的急性羊水栓塞。即突然心臟、呼吸聚停。有時(shí)，病人尖叫一聲，就沒(méi)了。曾經(jīng)有湖南湘潭婦幼保健院一產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生的羊水栓塞，就屬此類(lèi)。最后的結局很不幸。這時(shí)候，醫生基本上來(lái)不及做任何事情。

    第二種是遲發(fā)性羊水栓塞。表現為分娩后持續出血，凝血功能障礙，隨后出現低氧血癥、休克及多臟器功能障礙等嚴重并發(fā)癥，死亡率也很高。

    羊水栓塞不是常見(jiàn)疾病，有一些是可以防范的，有一些是防不勝防。

    對于無(wú)法早期預防的羊水栓塞，作為醫生，需要快速去判斷。臨床上只要懷疑，就要立即急救。羊水栓塞的救治一刻不能等，需要急分奪秒。

    3、什么是胎盤(pán)植入？胎盤(pán)植入的原因有哪些？可以避免嗎？

    胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一。胎盤(pán)植入分三種類(lèi)型。第一種是胎盤(pán)粘連，第二種是胎盤(pán)植入到子宮肌層，第三種是穿透性胎盤(pán)植入，即胎盤(pán)植入到子宮的漿膜層，甚至穿出子宮全層。

    原因主要有三種。

    原因之一，也是最常見(jiàn)的，發(fā)生于剖宮產(chǎn)后。

    第一次懷孕是剖宮產(chǎn)，第二次懷孕，胎盤(pán)正好長(cháng)在子宮瘢痕部位，此時(shí)，極易發(fā)生胎盤(pán)植入。

    比如說(shuō)，做了一次剖宮產(chǎn)，胎盤(pán)植入的可能性大約4%.國外文獻報道是3.3%左右。如果，做過(guò)兩次剖宮產(chǎn)，發(fā)生胎盤(pán)植入的比例就會(huì )更高。

    我國近20年，剖宮產(chǎn)率一直居世界首位。2012年，剖宮產(chǎn)率達46.6%,個(gè)別地區可能到70%甚至80%.這么多的剖宮產(chǎn)，再加上現在二胎放寬，這部分人再懷孕，風(fēng)險相當大。

    原因**：人工流產(chǎn)

    做人流次數太多，子宮內膜會(huì )受損嚴重。胎盤(pán)長(cháng)在子宮內膜時(shí)，因內膜受過(guò)損傷，容易不正常植入，易深入子宮肌層。隨著(zhù)孕周的增加，為了獲得更多的血液**，為了吸收營(yíng)養，胎盤(pán)就會(huì )向子宮肌層越扎越深。

    原因之三：高齡也是胎盤(pán)植入的高危因素之一。

    正常子宮彈性很好，隨著(zhù)年齡的增加，子宮彈性下降。胎盤(pán)植入可能性就會(huì )增加。

    以上三個(gè)原因中，剖宮產(chǎn)對胎盤(pán)植入的影響最大。

    所以，第一次懷孕如果是剖宮產(chǎn)，再次懷孕早期一定要早做B超。看看胎囊與原剖宮產(chǎn)的切口有無(wú)關(guān)系。如果，胎囊正好長(cháng)在切口上，則需立即終止妊娠。因為，如果繼續妊娠，將后續可能發(fā)生胎盤(pán)植入能，子宮切除，甚至出現致命性大出血。

    提倡孕產(chǎn)婦盡量選擇自然分娩。