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    近期發(fā)表在Medscape上的一篇文章就如何有效預防HBV再激活進(jìn)行了回顧和分析，醫脈通編譯其中主要內容，與讀者共享。本期主要介紹乙肝疫苗對HBV再次激活的預防作用、如何保證依從性等。

    HBV再次激活的預防

    目前還沒(méi)有關(guān)于anti-HBs的滴度或濃度對HBV再次激活以及肝炎的嚴重程度的影響的報道。事實(shí)上，anti-HBs 可以檢測到的患者中HBV的再次激活的頻率只比anti-HBc陽(yáng)性的患者群體稍低一點(diǎn)兒。由于缺乏應用anti-HBs滴度來(lái)指導抗病毒預防用藥開(kāi)始的時(shí)間的研究，AGA的文件總結，目前的證據還不足以支持根據anti-HBs的滴度推薦抗病毒用藥。

    疫苗

    乙型肝炎疫苗在預防HBV再次激活中的保護作用也是一個(gè)知識缺口。盡管1991年美國就開(kāi)始使用通用的乙型肝炎疫苗，但是超過(guò)10%的接種疫苗的患者在接種最初的一系列的疫苗以后未能產(chǎn)生足夠的anti-HBs滴度。此外，anti-HBs滴度還會(huì )隨著(zhù)時(shí)間而下降。這就提出了一個(gè)問(wèn)題，HBV接種史能否讓打算應用免疫抑制治療或化療的患者放心呢。

    特殊人群

    這與炎性腸病的患者有特殊的關(guān)聯(lián)，因為許多這樣的患者最終都需要免疫抑制治療，但是相當一部分人以前接種過(guò)疫苗。炎性腸病的患者對HBV疫苗的應答率很低，這強調了這一疾病的患者需要仔細評估。Moses和他的同事們決定，對HBV有免疫力的炎性腸病的兒童應用英利昔單抗（Remicade?）治療，結果發(fā)現接種單次加強劑量的HBV疫苗的患者是沒(méi)有免疫力的。總共87%的患者接種了HBV疫苗，但是只有56%的患者對HBV有免疫力（其定義為anti-HBs濃度≥10 mIU/mL）。年齡大、血清白蛋白濃度低、全結腸炎的患者容易缺乏抗體的保護。然而，應利昔單抗的劑量、頻率、持續時(shí)間和免疫調節劑的使用對患者有無(wú)免疫力無(wú)明顯的影響。34位患者應用加強免疫，76%的患者出現了記憶應答（在加強免疫后anti-HBs濃度≥10 mIU/mL）。總共86%的以前免疫的患者對HBV感染有免疫力。因此，那些以前接種過(guò)疫苗的患者中，14%的患者存在HBV感染的風(fēng)險，因為他們已經(jīng)沒(méi)有了保護性濃度的anti-HBs,也不能通過(guò)加強免疫引出。考慮到這一患者群體中HBV重度感染的風(fēng)險較高，在確診為炎性腸病時(shí)必須努力篩查HBV的免疫力。沒(méi)有抗體保護的患者應該考慮進(jìn)行加強免疫。

    如何保證依從性？

    在一個(gè)超過(guò)8000位進(jìn)行化療的患者的大樣本的研究隊列當中，只有16%的患者篩查了HBV感染的情況。

    最近發(fā)表了兩個(gè)關(guān)于增加篩查率的研究。

    Sun和他的同事們應用了一個(gè)提醒系統來(lái)使應用化療的癌癥患者的總篩查率達到了86%.預防性用藥的患者的HBV再次激活率要低于不進(jìn)行預防性用藥的患者（2% vs 15%）。然而，預防性用藥的總比率只有46%.肺癌、乳腺癌和結直腸癌患者預防性用藥的比率要低于惡性血液系統疾病的患者。

    在另一個(gè)研究中，在進(jìn)行生物治療時(shí)，通過(guò)在電腦訂單錄入系統中引入簡(jiǎn)單的警示系統來(lái)告知醫生病毒再次激活的潛在風(fēng)險，從而促進(jìn)沒(méi)有進(jìn)行血清學(xué)檢測的患者進(jìn)行這些檢測。警示系統使應用免疫抑制藥物的患者HBsAg的篩查率從50%增加到了94%,anti-HBc的篩查率從30%增加到了85%.這一研究顯示了應用警示系統提***BV的篩查率的可行性，反過(guò)來(lái)還會(huì )促進(jìn)HBV再次激活的高危患者的識別，并允許醫生根據目前的指南來(lái)選擇預防措施。

    HBV再次激活的中高危患者在開(kāi)始應用免疫抑制治療和開(kāi)始預防用藥以前對HBV感染的情況進(jìn)行篩查，HBV再次激活的情況就能很容易避免。然而，在最初的報道之后的30多年里，應用免疫抑制治療的患者的危險意識仍然很淡薄。

    AASLD、AGA和其他專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )最近的報道都支持：所有的患者在開(kāi)始免疫抑制治療或癌癥化療以前常規評估HBV感染情況。他們還提供了應用抗病毒治療減少重度或致命性的乙型肝炎再次激活的風(fēng)險的原理。然而，目前較低的篩查率應該與不確定需要篩查的人群、檢測的費用有關(guān)，還與有些人不認為HBV感染是什么大事有關(guān)。缺乏知識并不代表就沒(méi)有風(fēng)險。治療需要應用免疫抑制劑的專(zhuān)家不應該低估HBV再次激活的嚴重性，也不應該依靠抗病毒治療來(lái)挽救致命性的HBV再次激活的患者。

    Ludwig最近推薦，不同專(zhuān)業(yè)的醫生對這些數據的看法可能也不同：相信或不相信預防HBV再次激活的基本原理。然而，她補充道，如果真的能夠證實(shí)HBV再次激活以后疾病的預后結果更差，這種認識上的分歧很快就會(huì )消失。如果沒(méi)有這些數據，關(guān)于HBV再次激活的預防的重要性的爭論就會(huì )繼續存在（而不是在出現以后再進(jìn)行治療）。

    編譯自：HBV: React Before the Virus Does.Medscape,2015.