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    小編之前發(fā)布了BMJ:兒童哮喘的診斷和管理（上），今天是管理部分。

    兒童哮喘的管理

    近期英國一項成人和兒童哮喘相關(guān)死亡的報告強調，近一半死于哮喘的患者本可通過(guò)哮喘的基礎管理而生存（表3）。

    表3

    藥物治療

    國家和國際指南中已較好的總結了哮喘的基本管理步驟。所有指南均贊成哮喘預防止療的一線(xiàn)藥物應是吸入糖皮質(zhì)激素。目前無(wú)證據支持聯(lián)合使用吸入藥物作為兒童一線(xiàn)治療。重要的是，最佳的補充治療提供有效響應（BADGER）研究顯示，大多哮喘兒童對吸入性糖皮質(zhì)激素劑量反應曲線(xiàn)的平臺期是200 ug/d 氟替卡松或相當劑量的藥物，很少有兒童獲益于逐步增加至劑量500 ug/d.兒童最佳響應是增加長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑，一些兒童也對白三烯受體拮抗劑產(chǎn)生響應。

    因此，我們推薦那些對200 ug/d 氟替卡松加任何其它治療無(wú)響應的哮喘兒童，應將其視為治療失敗進(jìn)行管理，而非逐漸增加藥物治療。

    不利的環(huán)境因素

    必須強調指出，香煙煙霧對哮喘預后不利。暴露于家庭磨具中也可能是有害的。可考慮對兒童進(jìn)行皮膚點(diǎn)**測試確定兒童對家養寵物的過(guò)敏性。過(guò)敏性人群是否會(huì )從避免接觸屋塵螨中獲益目前仍存爭議，并且應該大多指南均未推薦。但對重度哮喘患者可考慮進(jìn)行多方面干預。

    合并癥

    兒童具有肥胖，鼻竇炎，食物過(guò)敏，呼吸功能失調和心理問(wèn)題等合并癥可能加劇呼吸道癥狀。經(jīng)常發(fā)現胃食管反流，但治療不能影響哮喘預后。肥胖的鑒別較治療容易的多；肥胖可能導致呼吸困難，但與哮喘無(wú)關(guān)，從而對哮喘的診斷產(chǎn)生混淆。鼻竇炎的治療是否可改善下呼吸道炎癥，目前仍存爭議，但上呼吸道癥狀應依賴(lài)于自身狀況進(jìn)行治療。食物過(guò)敏與重癥哮喘尤其相關(guān)。呼吸功能失調相當重要，并且經(jīng)常被低估。其可能引起哮鳴音，并與感覺(jué)異常、喉嚨痛、聲音嘶啞相關(guān)。但不會(huì )發(fā)生于睡眠時(shí)。

    根據哮喘急性發(fā)作視頻，哮喘的診斷顯而易見(jiàn)；家長(cháng)應使用激動(dòng)電話(huà)記錄數據。可疑病例的確診可由經(jīng)驗豐富的專(zhuān)家進(jìn)行診斷并在運動(dòng)中進(jìn)行喉鏡檢查。

    26%死于哮喘的患者確認有哮喘，并且以我們的經(jīng)驗看來(lái)，這些在重癥哮喘兒童中常見(jiàn)。

    哮喘治療方案

    哮喘治療方案未充分利用被視為與不良預后相關(guān)。治療方案的目的是指導年輕人群和家長(cháng)對哮喘維持治療，如何避免哮喘發(fā)作，癥狀?lèi)夯瘯r(shí)如何處理（尤其是哮喘急性發(fā)作）。有多種標準方案可供使用，方案的選擇應進(jìn)行定期復查和更新。長(cháng)期來(lái)看，大多兒童不能每日兩次可靠地測量其呼吸峰流量。但對病毒性感冒或癥狀增加時(shí)的及時(shí)測量可促使改變治療方案和獲得醫療關(guān)注。

    目前的主要挑戰是，在不造成困擾的前提下，家庭能了解哮喘的嚴重性。可能會(huì )有用的語(yǔ)言包括“哮喘是一種可能會(huì )非常嚴重的疾病，但若進(jìn)行適當的管理不會(huì )影響您孩子的生活。但是，若忽視治療，您孩子的病情會(huì )加重并惡化，我們必須牢記這點(diǎn)。”

    定期隨訪(fǎng)

    如兒童時(shí)期所有疾病一樣，定期和針對性的隨訪(fǎng)非常關(guān)鍵。應評估兒童基本健康狀況，包括身高和體重，免疫接種，尤其是抗流感能力。生長(cháng)障礙可能與吸入性糖皮質(zhì)激素過(guò)度治療、哮喘控制不佳和意料之外的巧合診斷相關(guān)。應評估哮喘的每日控制，短效β2受體激動(dòng)劑的使用，以及兒童是否因哮喘入住急診。無(wú)論初始診斷哮喘的醫生如何杰出，都要考慮漏診或誤診的可能。

    總之，治療的依從性，包括吸入設備的充分性都應進(jìn)行檢查。依從性的評估較困難，需仔細進(jìn)行（表4列出了一些可用的方法）。

    表4

    生物標志物的作用

    對生物標志物探索的增加促進(jìn)了哮喘的治療。目前尚無(wú)證據表明任何生物標志物可用于兒童哮喘的管理。不同于成人，兒童中血液中嗜酸性粒細胞水平與氣道中嗜酸性粒細胞水平無(wú)較好相關(guān)性；隨時(shí)間進(jìn)程，呼出氣一氧化氮和氣道嗜酸性粒細胞也會(huì )無(wú)相關(guān)性。

    哮喘急性發(fā)作的管理

    哮喘發(fā)作可以是立即致命性的，可預測未來(lái)臨床過(guò)程和隨后的哮喘發(fā)作，也可能與正常氣道生長(cháng)受損相關(guān)。

    英國證據指出，大多與哮喘發(fā)作相關(guān)的死亡是為接受專(zhuān)門(mén)護理的患者。初級保健醫生必須警惕監測具有高風(fēng)險“輕度”哮喘患者（表5）和不定期入院的患者。

    哮喘治療失敗的管理

    廣義而言，治療失敗可導致日常癥狀持續或需口服糖皮質(zhì)激素治療的急性哮喘反復發(fā)作，或兩者兼具。將患者轉診至專(zhuān)科護理的指征主要依賴(lài)于治療醫生的臨床經(jīng)驗（表2）。

    表2

    持續性癥狀

    治療失敗的常見(jiàn)原因是誤診和治療依從性差，因此要檢查患者依從性和吸入設備（表4）。

    尤其重要的是要記住呼吸功能障礙的癥狀。

    急性哮喘發(fā)作

    急性哮喘發(fā)作一次后，需關(guān)注患者的反應以判斷是否有可逆性問(wèn)題引起的急性事件，以及對患者的管理是否正確。

    結合致敏性、過(guò)敏原的暴露和病毒感染可較好的預測哮喘發(fā)作，其中僅過(guò)敏原的暴露可調整。吸入糖皮質(zhì)激素可預防過(guò)敏性哮喘患者的急性發(fā)作。關(guān)注患者的依從性、優(yōu)化吸入糖皮質(zhì)激素計量和降低過(guò)敏原的暴露對哮喘兒童是至關(guān)重要的。較差的基線(xiàn)控制與哮喘發(fā)作風(fēng)險相關(guān)，必須降低此類(lèi)風(fēng)險。

    需時(shí)刻關(guān)注兒童哮喘急性發(fā)作的管理，無(wú)論兒童是否入院。

    雖然不可能完全避免哮喘發(fā)作，但降低發(fā)作風(fēng)險和優(yōu)化哮喘管理可控制哮喘急性發(fā)作。

    間歇性病毒誘發(fā)性喘息的管理

    不論是否存在哮喘，青春期是疾病管理的困難時(shí)期。風(fēng)險行為包括嘗試吸煙、電子煙和濫用其它物品均較常見(jiàn)并影響哮喘的控制。青少年對疾病和癥狀的**，可能不愿進(jìn)行規律性治療。

    雖然缺乏兒科實(shí)踐管理的有效證據，聯(lián)合布**和福莫特羅較單獨使用β2受體激動(dòng)劑更加安全。需要時(shí)間和耐心，以及適當的妥協(xié)以幫助兒童進(jìn)行自身哮喘的安全管理。