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    今年8月28日，針對醫療**案件審理中發(fā)現的問(wèn)題，北京朝陽(yáng)**向國家衛生和計劃生育委員會(huì )發(fā)出兩份司法建議函，建議其完善《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》，明確各種病歷的完成時(shí)限、電子病歷的鎖定方式、流程及醫療機構的告知義務(wù)等，以減少病歷瑕疵及病歷異議的發(fā)生。

    針對上述司法建議內容，近日國家衛計委正式復函，表示會(huì )逐步完善**所反應的問(wèn)題。
 

    電子病歷鎖定引爭議

    77歲的王先生因病于2010年10月到順義醫院就醫。11月6日，王先生轉院至安貞醫院治療，11月22日搶救無(wú)效死亡。2011年12月，王老先生的老伴和子女將安貞醫院、順義醫院訴至**，認為醫院未及時(shí)診斷、治療，導致王老先生死亡。

    王先生診療過(guò)程的記載均以電子病歷方式體現。庭審中，患者家屬對順義醫院提交的電子病歷提出質(zhì)疑，認為該病歷未按照原衛計委《電子病歷基本規范》進(jìn)行鎖定；因病歷未授予唯一標識號碼，故不能確定記載內容與診療記錄像對應；且電子病歷簽名非可靠的電子簽名、電子病歷存在違法修改等問(wèn)題。

    根據當事人的申請，**決定就該院電子病歷系統數據生成后是否進(jìn)行過(guò)修改、涉案電子病歷生成的準確時(shí)間及生成后是否進(jìn)行過(guò)修改進(jìn)行專(zhuān)業(yè)司法鑒定。最終，鑒定機構出具鑒定意見(jiàn)，涉案4份電子病歷在數據生成后未發(fā)現偽造、篡改痕跡。該案自患方提出病歷異議至鑒定報告出具、鑒定人出庭接受質(zhì)詢(xún)歷時(shí)近一年，產(chǎn)生鑒定費4.98萬(wàn)元、鑒定人出庭費3000元。

    朝陽(yáng)**調研發(fā)現，2010年開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)以來(lái)，原衛計委于2010年2月頒布的《電子病歷基本規范（試行）》雖規定了電子病歷應當鎖定，但并未明確提出鎖定的主體、具體的鎖定流程及方法，上述規范的缺失導致部分醫療機構因未鎖定電子病歷引發(fā)患者爭議，并造成**無(wú)法確定未鎖定病歷的責任主體。

    為此，該院向國家衛計委發(fā)出司法建議，建議要求各醫療機構結合自身電子病歷信息系統的運行情況制定本單位的電子病歷鎖定方法及流程規范；建議要求醫療機構以適當方式就電子病歷鎖定相關(guān)事項向患者告知；建議明確醫患雙方均有權提出鎖定電子病歷，規定電子病歷應在醫患雙方共同在場(chǎng)或公證機構見(jiàn)證的情況下鎖定，并制作與電子病歷完全相同的紙質(zhì)版本病歷進(jìn)行封存。

    病歷完成時(shí)限不明確

    2008年10月，孫先生因病入院治療，于2008年12月31日死亡。因認為醫院存在過(guò)錯，孫先生的妻子及女兒將醫院訴至**。爭議解決過(guò)程中，醫院與患者家屬共同封存了病歷，但訴訟中，醫院在封存的病歷之外又提交了7頁(yè)細菌培養檢查報告單。應該報告單不在封存的病歷中，患者家屬不予認可，醫患雙方就此產(chǎn)生爭議。院方解釋稱(chēng)，封存病歷時(shí)，該報告單尚未整理出，故未封存。

    朝陽(yáng)**表示，實(shí)踐中因病歷完成時(shí)限不明確引發(fā)的爭議并不少見(jiàn)，許多醫療**均發(fā)生在診療過(guò)程中，因此在診療尚未結束時(shí)，患方就會(huì )提出封存病歷，在此情況下，已完成的病歷均應封存，但由于部分病歷的完成時(shí)限不明確，醫方往往以未完成病歷為由，不能封存全部病歷，以致醫患雙方由此產(chǎn)生爭議。

    朝陽(yáng)**指出，現行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》對于日常病程記錄等病歷資料未規定完成時(shí)限，應該規定的欠缺，導致**在審理案件時(shí)對存在爭議的病歷難以判斷醫患雙方的責任。為此，朝陽(yáng)**建議國家衛計委盡快明確各種病歷的完成時(shí)限。

    衛計委復函表示將完善病歷管理

    日前，國家衛計委辦公廳向朝陽(yáng)**正式復函，表示該委對有關(guān)內容進(jìn)行了認真研究，并將根據**反應的問(wèn)題，逐步健全病歷管理相關(guān)規范及程序，提高病歷質(zhì)量和管理水平，保障醫患雙方的合法權益。