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    居民患病首診在社區，是醫改的一項重要任務(wù)。在這項改革還遠未到位、患者就醫仍處無(wú)序狀態(tài)的大背景下，有一些基層醫療機構和基層衛生工作者在做著(zhù)自己的努力，為實(shí)現這個(gè)目標而勞心勞力。

    本期，我們邀請社區醫生、社區衛生管理者、研究者甚至大醫院醫生，就社區首診說(shuō)說(shuō)發(fā)生在他們身邊的故事，談?wù)勊麄兊目捶ǎ艺覡拷O社區首診發(fā)展的原因，并給出自己的意見(jiàn)和建議。

    得方便患者

    周旭嘉

    孫大爺患有嚴重的高血壓、冠心病和胃病，曾多地輾轉求醫治療，病情時(shí)好時(shí)壞。最近，孫大爺來(lái)到其在鄭州務(wù)工的兒子家暫住。一天下午，因為再次出現頭暈、頻繁嘔吐、胸悶、乏力等癥狀，孫大爺來(lái)到我中心就診。根據診斷結果，中心醫生建議孫大爺應及時(shí)轉診至上級醫院，做進(jìn)一步的明確診治。

    但是，家屬一聽(tīng)要去大醫院，就猶豫起來(lái)，主動(dòng)要求回家服藥，不再繼續治療。經(jīng)過(guò)溝通，原來(lái)多次看病后，孫大爺和其家人都覺(jué)得大醫院看個(gè)病太困難，再加上經(jīng)濟條件有限，他們不太愿意去大醫院看病了。

    了解情況后，中心醫務(wù)人員告訴孫大爺他們，現在社區衛生服務(wù)中心和上級大醫院建立了雙向轉診機制，可以免費聯(lián)系到大醫院就診，還不用掛號。等病情穩定后，又可以及時(shí)轉回社區進(jìn)行治療和康復，經(jīng)濟負擔也會(huì )減輕不少。孫大爺和家人帶著(zhù)半信半疑的目光說(shuō)“試試吧”。

    于是，中心為孫大爺聯(lián)系了鄭州市第三人民醫院。經(jīng)過(guò)1周的治療，孫大爺的病情有了明顯好轉，鄭州三醫又安排孫大爺回社區進(jìn)行后續治療。在社區治療期間，鄭州三院的孫主任還不時(shí)地打電話(huà)進(jìn)行指導，孫大爺的病情很快穩定了下來(lái)。

    出院后，孫大爺感慨地說(shuō)，“到社區衛生服務(wù)中心看病，真是不錯。沒(méi)想到那么容易就能聯(lián)系到大醫院的專(zhuān)家，看病方便了不少，還少花了很多錢(qián)。”（作者單位：鄭州市城東路社區衛生服務(wù)中心）

    得能解決問(wèn)題

    張  平

    前幾天，我接診了一位老年患者。該患者之前因腹痛、腹瀉在社區衛生服務(wù)中心輸液治療7天，癥狀明顯緩解。但由于不放心又來(lái)我院咨詢(xún)。經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)，該患者腹痛的同時(shí)還伴有大便改變，據此我懷疑其有腸道占位性病變，便為其行結腸鏡檢查，結果確診為結腸癌。

    社區衛生服務(wù)機構就在居住地附近，幾分鐘走過(guò)去就到了，還不用排隊，就醫很方便，是居民首診的第一選擇。但上述事例顯示，病人到社區就診有漏診的風(fēng)險。當然，就社區的醫療設備和技術(shù)水平來(lái)說(shuō)，首先很難想到該患者有結腸癌，而且也沒(méi)有必要的條件進(jìn)行檢查確診。

    我認為，除了做到輕癥、可確診疾病的就地治療，社區醫生還要形成一個(gè)觀(guān)念，當患者的癥狀可能是某種重大疾病時(shí)，應告訴患者可能的疾病種類(lèi)，并建議其到上級醫院確診。回到該患者，如果社區醫生接診后告訴患者：“您這種情況應該到上級醫院消化內科就診，可能要做結腸鏡檢查。”那么，患者就能有準備、有目的地去上級醫院就診，避免漏診。

    既能提供便利，又能解決問(wèn)題，社區首診才可能良性循環(huán)。（作者單位：**湖北總隊醫院）

    得擔點(diǎn)風(fēng)險

    王秋冬

    我的大學(xué)同學(xué)小劉畢業(yè)后選擇在社區衛生服務(wù)中心工作。最近，小劉非常開(kāi)心，因為他完成了一次“艱難”的社區首診。

    那是2月的一個(gè)上午，小劉正在社區衛生服務(wù)中心值班，突然來(lái)了一位腹痛厲害、滿(mǎn)身出汗的中年男性患者。幾位同事一看患者病情嚴重，都建議其直接去大醫院。但是，社區衛生服務(wù)中心離大醫院較遠，需要一段時(shí)間，而此刻患者已經(jīng)疼痛難忍。

    小劉為難了，是放棄不管，堅持讓患者去大醫院呢？還是自己先接診，待急救車(chē)來(lái)了后再轉院呢？此時(shí)，小劉想起了前輩的話(huà)，“社區衛生服務(wù)中心實(shí)行首診負責制，拿不準的病人最好別接，出了事故你自己可能就毀了”。

    “哎呀，哎呀……”小劉的遲疑被患者的**聲喚回。通過(guò)觀(guān)察，小劉覺(jué)得如果堅持讓患者去大醫院，患者將可能面臨很大的風(fēng)險，他決定接診這個(gè)患者。

    隨即，小劉開(kāi)始為患者檢查。通過(guò)查體、血象檢查、B超檢查，小劉診斷患者為急性闌尾炎，并馬上用了鎮痛藥。同時(shí)，小劉趕緊聯(lián)系上級醫院，為患者安排手術(shù)治療。

    等上級醫院急救車(chē)來(lái)后，小劉向跟車(chē)醫生介紹了患者的病情，并告知檢驗結果。后來(lái)，患者在上級醫院進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后恢復良好。

    小劉說(shuō)：“以前在社區看病害怕出事，所以稍有疑難就會(huì )把患者轉到上級醫院，這樣居民們就越來(lái)越不相信社區的能力了。”這件事情讓小劉感觸很大，他認為作為社區醫生一定要敢于擔當， 要想把患者留在基層，一定要轉變觀(guān)念，不能因為害怕出事就不接診。

    當然，小劉也說(shuō)，光轉變思路不行，還需要自己在平時(shí)多學(xué)習、多實(shí)踐，掌握社區常見(jiàn)病的診斷與治療技巧，提高醫療技能。（作者單位：平頂山市平煤神馬醫療集團總醫院）

    得能攏住人

    閻洧濤

    現在，鄭州市的居民有個(gè)頭疼腦熱，首先想到的就是去社區衛生服務(wù)機構問(wèn)問(wèn)自己的片醫。

    片醫喚回居民信任

    為了吸引更多居民在社區衛生服務(wù)機構看病，鄭州市組建了片醫隊伍，通過(guò)提供一對一的服務(wù)，加強與居民的聯(lián)系，增加居民對社區衛生服務(wù)的信任和依賴(lài)。

    該市社區衛生服務(wù)中心根據服務(wù)人口、地理環(huán)境等具體情況，將所服務(wù)的社區劃分為若干個(gè)管理區。然后再將醫護人員編入不同管理區的片醫隊伍，負責為管理區內的居民提供一對一的醫療保健服務(wù)，進(jìn)行連續、系統、全周期的健康管理，為患病居民制訂治療或康復計劃，并定期上門(mén)隨訪(fǎng)。

    每個(gè)社區都設有片醫小組公示牌，并為每位居民發(fā)放責任片醫聯(lián)系卡，方便居民及時(shí)找到自己的片醫。片醫團隊提供24小時(shí)的電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)，必要時(shí)還能上門(mén)救治或及時(shí)聯(lián)系轉診上級醫院。

    通過(guò)片醫的方式，居民有了固定的責任醫護人員。片醫們詳細掌握了居民的身體健康狀況，有個(gè)小病小情的，居民更愿意和他們交流。片醫服務(wù)模式是實(shí)現“大病到醫院、小病回社區”雙向轉診制度的有效途徑。

    醫聯(lián)體助力社區診療

    對社區醫療技術(shù)的不信任，是居民不選擇到社區看病的重要原因。醫聯(lián)體通過(guò)信息化手段，將基層醫療衛生機構和大醫院的診療信息系統進(jìn)行整合，讓患者在家門(mén)口的社區衛生服務(wù)機構就能享受到大醫院的專(zhuān)家服務(wù)。

    2012年11月，鄭州市中心醫院醫聯(lián)體成立，由1家三級醫院、5家二級醫院、8家一級醫院、12家社區衛生服務(wù)中心和17家鄉鎮衛生院組成。每個(gè)醫聯(lián)體成員單位都有10兆光纖的會(huì )診平臺，以實(shí)現資源共享。鄭州市中心醫院作為牽頭醫院，除承擔各專(zhuān)科疾病的診治及重癥處置外，還設有鄭州市臨床檢驗中心，負責全市臨床檢驗的質(zhì)量控制和評價(jià)。

    通過(guò)醫聯(lián)體，居民在社區衛生服務(wù)機構可以直接享受專(zhuān)家會(huì )診服務(wù)，所做的各項臨床檢驗也有了大醫院醫生的把關(guān)和審核，在社區看病更加安心了。

    醫聯(lián)體的建立推動(dòng)了社區首診制度的發(fā)展。（作者單位：鄭州市衛生局）

    得搬掉4個(gè)“路障”

    戴  明

    居民就醫習慣

    由于多年養成的就醫習慣，不論大病、小病，居民都會(huì )首選到大醫院看病。長(cháng)此以往，很多社區居民都已經(jīng)不太信任社區衛生服務(wù)機構，對其技術(shù)水平和醫療條件持懷疑態(tài)度，甚至有些居民會(huì )認為在社區首診會(huì )耽誤病情。

    醫療技術(shù)不高

    現階段，在基層醫療機構存在一種惡性循環(huán)：醫療技術(shù)不高→群眾信不過(guò)→就診患者少→經(jīng)濟效益不好→吸引不了好醫師→醫療技術(shù)不高。

    “醫療技術(shù)不高”是上述惡性循環(huán)的根源性要素。當前，我國基層醫療機構從業(yè)人員還存在總量不足、素質(zhì)不高、流失嚴重等問(wèn)題。同時(shí)，基層醫療機構人員的培養、培訓，尚未建立起科學(xué)規范的體系和制度，低水平重復培訓多，**投入效果有待提高。

    居民可自由就醫

    現行醫保制度并未強制規定居民的就醫場(chǎng)所，居民屬于自由就醫的狀態(tài)。因為醫保經(jīng)費分配給社區衛生服務(wù)機構的總量較小，這就從總量上限制了到社區衛生服務(wù)機構就醫的居民人數，影響了社區的接診量。

    另外，醫保藥品目錄與國家基本藥物目錄不統一、一些社區常見(jiàn)病和多發(fā)病仍未納入基層醫療機構醫保支付范圍等，也制約了社區首診的發(fā)展。

    醫保引導力不夠

    目前，醫保報銷(xiāo)制度在引導居民層級就診方面的力度還遠遠不夠，社區衛生服務(wù)機構的有效覆蓋面過(guò)小，還未形成社區醫療機構和城市大中型醫院的兩級醫療格局。

    建議盡快明確醫院和社區衛生服務(wù)機構的功能和職責。大醫院原則上不接收門(mén)診病人、不治療常見(jiàn)病。社區衛生服務(wù)機構應以治療常見(jiàn)病和多發(fā)病及預防、保健、康復、慢病管理為主要職責。居民看病應首先到社區衛生服務(wù)機構找到自己的全科醫生，再由全科醫生決定處理方案，如需要轉診或專(zhuān)科治療，必須經(jīng)過(guò)社區衛生服務(wù)機構。（作者單位：青島市市南區社區衛生服務(wù)管理中心）