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    中國是高血壓大國，目前已有高血壓患者2.66億，且患病率呈逐年上升趨勢。然而，我國的高血壓防止現狀與歐美國家相比仍然具有很大的差距，因此，如何借鑒歐美經(jīng)驗，推動(dòng)我國高血壓防止工作的進(jìn)步和發(fā)展是臨床醫生關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

    高血壓相關(guān)指南是我們了解國外前沿進(jìn)展的重要窗口之一。美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會(huì )（JNC）8 專(zhuān)家組成員發(fā)布的報告《2014 成人高血壓管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“JNC 8”）一經(jīng)公布，即刻引起了心血管、糖尿病、腎病等專(zhuān)家學(xué)者的高度關(guān)注。本版邀請各學(xué)科著(zhù)名專(zhuān)家對JNC 8進(jìn)行解讀，以饗讀者。

    借鑒國際指南經(jīng)驗，加強高血壓管理

    上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院 王繼光

    加強高血壓管理勢在必行 經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀的努力，高血壓診斷與治療都取得了長(cháng)足進(jìn)步。在診斷領(lǐng)域，目前不僅可以進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監測，準確評估血壓水平及血壓在一天中的變化趨勢，還可以通過(guò)家庭血壓監測及時(shí)發(fā)現高血壓，密切觀(guān)察降壓療效；在治療方面，已有作用于多個(gè)心血管生理調節途徑的數十種降壓藥物，這些藥物不僅有效，而且安全，部分藥物每日服用1次，即可控制24小時(shí)血壓，實(shí)現了長(cháng)效、平穩控制血壓。正因為這些診斷與治療領(lǐng)域的進(jìn)步，各類(lèi)高血壓急癥及并發(fā)癥均明顯減少。

    然而，我們同時(shí)也應看到，隨著(zhù)人口的老齡化，包括美國在內的許多國家高血壓患病人數都在不斷增加，已患病而未能診斷、未能有效控制的患者人數仍很多。因此，世界各國高血壓防止形勢都十分嚴峻，加強高血壓管理勢在必行。

    借鑒國際經(jīng)驗、立足臨床實(shí)踐，制定符合中國國情的高血壓防止指南 JNC 8在高血壓管理方面有重大進(jìn)步與創(chuàng )新。歐美國家在高血壓管理方面并無(wú)根本差異，但兩個(gè)地區的指南的確相差較大，這與醫療制度的不同有密切關(guān)系。在美國，高血壓等重大疾病管理由美國聯(lián)邦**負責，因此，其全國性指南在一定程度上具有強制性與約束性，表現為指南的建議更加清晰、更具可操作性；而在歐洲，指南只能對各自為政的各歐洲國家高血壓防止工作提出一些指導性建議，因此，對指南的學(xué)術(shù)性更為關(guān)注。

    歐美國家高血壓學(xué)術(shù)與管理水平均較高，其指南有許多值得我們學(xué)習、借鑒之處。目前，我國的疾病防止工作主要由各省市負責，因此，中國高血壓指南應更接近歐洲指南，強調指南的學(xué)術(shù)高度。

    提高血壓達標率是降壓治療第一要務(wù) 我國高血壓患者人數巨大，醫療資源的分布極不均衡，大部分省市的血壓達標率較低，疾病負擔仍然很大。因此，我國降壓治療的首要任務(wù)是提高血壓達標率。各地應根據中國高血壓的治療原則制定相應的指導性文件，根據各地區的疾病特點(diǎn)，提出更加清晰的診斷與治療建議，實(shí)施易執行、重實(shí)效的高血壓管理策略。

    早期降壓達標可改善高血壓患者的長(cháng)期預后 盡早、及時(shí)地達到降壓治療的目標血壓水平才能確保降壓獲益，這是高質(zhì)量血壓管理體系中的一部分，能夠充分體現降壓治療的效率。

    JNC 8指出，高血壓患者在接受降壓治療1個(gè)月后如血壓仍不達標，應考慮采用其他治療策略。在我國實(shí)際臨床工作中，1個(gè)月內達標比例不高。臨床醫生可以通過(guò)以下手段提高及時(shí)達標的患者比例：①選擇有效的起始降壓治療藥物，如鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB），這也是JNC 8明確推薦的降壓藥物；②使用有效的起始治療劑量，即便是有效的降壓藥物，也要選擇有效的治療劑量，通常情況下不應使用常規劑量的半量或1/4量；③對于2級以上高血壓患者，給予起始聯(lián)合降壓治療。聯(lián)合治療不僅降壓療效更好，還可顯著(zhù)提高降壓治療的效率，提高高血壓患者的及時(shí)達標比例。

    RAS抑制劑仍然是高血壓合并糖尿病患者的優(yōu)選

    北京協(xié)和醫院 嚴曉偉

    在JNC 8推薦可以用于高血壓起始治療的四大類(lèi)降壓藥物中，ACEI和ARB均屬于腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑。JNC 8推薦：對于高血壓合并慢性腎臟病（CKD）患者，無(wú)論有無(wú)蛋白尿、無(wú)論是否糖尿病患者，RAS抑制劑均應作為起始治療的降壓藥物，并且在這些患者的聯(lián)合治療方案中，應該包含一種RAS抑制劑。因此，RAS抑制劑在JNC 8中仍然占據重要地位。

    另外，JNC 8指出，對于高血壓合并糖尿病患者，如果沒(méi)有CKD的證據，四大類(lèi)降壓藥（噻嗪類(lèi)利尿劑、 CCB、ACEI或者ARB）均可作為起始治療的藥物。眾所周知，高血壓合并糖尿病即使不合并估計腎小球濾過(guò)率（eGFR）降低和微量蛋白尿，很多患者也存在腎小球的高壓力、高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)，這是促進(jìn)蛋白尿發(fā)生、腎小球損傷和硬化的重要因素。而RAS抑制劑對腎小球出球小動(dòng)脈的擴張作用，理論上可能較CCB和利尿劑更有效地改善腎小球的高動(dòng)力狀態(tài)、預防蛋白尿的發(fā)生并發(fā)揮對腎小球的保護作用。由于缺乏RAS抑制劑在高血壓合并糖尿病患者預防CKD發(fā)病的直接RCT證據，這是JNC 8做出上述推薦的主要原因。

    即便如此，筆者認為：RAS抑制劑在減少尿蛋白排泄、使微量尿蛋白轉陰等方面擁有的證據證實(shí)其腎小球保護作用是明確的，因此，在高血壓合并糖尿病患者的降壓治療中，仍應更多考慮使用RAS抑制劑，尤其在eGFR輕度升高或接受降壓藥物聯(lián)合治療的患者。對于血壓明顯升高或尚未達標的患者，應盡早進(jìn)行RAS抑制劑與利尿劑或（和）CCB聯(lián)合治療，以確保患者血壓盡快達標。

    此外，RAS抑制劑通過(guò)對組織RAS的抑制發(fā)揮其靶器官保護作用。與抑制循環(huán)RAS相比，對組織RAS的抑制通常需要使用更大劑量的RAS抑制劑。大量臨床試驗的證據顯示，大劑量RAS抑制劑具有更好的器官保護作用，而目標劑量是藥物在大規模臨床試驗中得到證實(shí)的有效和安全劑量。因此，JNC 8對RAS抑制劑發(fā)揮靶器官保護作用應采用目標劑量的推薦同時(shí)適用于A(yíng)CEI和ARB,與以往指南在此方面的要求也是一致的。

    關(guān)注中國高血壓治療現狀

    社區近半數居民服用固定復方制劑降壓藥

    中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院 劉力生

    從JNC 8指南中可得到很多啟示，對我們將來(lái)自己的高血壓指南制定提供了有益思路。例如，在指南制定專(zhuān)家組中納入多學(xué)科專(zhuān)家，對高血壓的防止進(jìn)行全方位的綜合考慮。社區醫院目前仍然是中國高血壓防止的主戰場(chǎng)，因此，中國高血壓指南的制定應充分考慮社區醫生的意見(jiàn)和需求。

    一項針對我國1000個(gè)社區中92325例高血壓患者用藥模式的研究結果顯示，在社區高血壓人群中，目前仍有近50%的患者在應用中國傳統復方降壓藥物，使用量為第一位；CCB的使用量為第二位，占36.8%,ACEI占18.3%,利尿劑占7.9%,β受體阻滯劑占10.4%,ARB占4.0%.

    從以上研究數據中可以看出，固定劑量復方制劑在我國高血壓防控工作中發(fā)揮了重要作用，其在有效降壓的同時(shí)，還具有能夠提高治療依從性的優(yōu)勢。可以說(shuō)，固定復方制劑在中國降壓治療中的地位還無(wú)法被替代。

    整合RCT證據與專(zhuān)家意見(jiàn)

    “JNC 8”回答降壓治療三大問(wèn)題

    北京大學(xué)人民醫院 孫寧玲

    JNC 8以改善高血壓患者的預后終點(diǎn)為目的，系統回答了“要不要降壓”、“降壓要不要有目標”、“用什么藥物降壓”三大科學(xué)問(wèn)題（圖）。相對歐洲指南和中國指南，JNC 8更為簡(jiǎn)練、更容易抓住重點(diǎn)，不需要復雜的解讀即可掌握，重視可操作性，因此在一定程度上能夠推進(jìn)指南的落地。

    JNC 8以RCT和薈萃分析作為主要證據來(lái)源，并對證據進(jìn)行了較為細致的等級區分，在形成RCT證據并不足以支撐的推薦意見(jiàn)時(shí)，專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)發(fā)揮了主導作用。 隨著(zhù)研究的不斷深入，RCT研究的難度在增加，新的頭對頭研究逐漸減少。此外，RCT研究也有其自身的局限性，其研究對象限制為特定人群，難以解決所有人群的問(wèn)題。因此，可以看到，JNC 8的形成是建立在整合來(lái)自RCT研究的合理性證據和專(zhuān)家意見(jiàn)基礎上的，在回答三大問(wèn)題的同時(shí)，也進(jìn)行了細化的解釋。

    JNC 8將60歲以上人群的降壓目標值設定為150/90 mmHg,60歲以下人群則設定在140/90 mmHg,這是符合中國臨床實(shí)踐的。對于高血壓合并糖尿病患者的降壓治療，ADVANCE研究證實(shí)了CCB與ACEI對高血壓合并糖尿病患者的療效，此次JNC 8也將CCB、利尿劑與ACEI或ARB一起作為此類(lèi)患者的一線(xiàn)用藥。

    JNC 8對于降壓治療策略沒(méi)有推薦順序，但是我們應該認識到，有30%——50%的高血壓患者需要聯(lián)合治療才能實(shí)現血壓達標，因此，聯(lián)合治療是高血壓治療的關(guān)鍵環(huán)節。JNC 8強調聯(lián)合治療應在4種推薦藥物間進(jìn)行（ACEI和ARB不能同時(shí)使用），事實(shí)上，RAS抑制劑是聯(lián)合治療的基本藥物。固定復方制劑，例如纈沙坦氨氯地平是適合中國高血壓人群的降壓藥物，其在提高降壓達標率、改善患者治療依從性方便具有優(yōu)勢。

    “JNC8”推薦：RAS抑制劑用于高血壓合并CKD的治療

    **總醫院 陳香美

    JNC 8高血壓指南的發(fā)布可謂“十年磨一劍”,正式發(fā)布時(shí)間一推再推，令廣大臨床醫生和研究者們充滿(mǎn)猜測和期待。從剛剛發(fā)布的JNC 8指南工作流程和內容可以看到，專(zhuān)家們對于循證醫學(xué)證據更加重視，對于血壓靶目標值和降壓藥物治療推薦更加謹慎和強調高等級證據。

    與普通人群相比，CKD患者的高血壓患病率更高，且腎臟和心血管預后不佳。JNC 8指南的9項推薦中有2項專(zhuān)門(mén)針對CKD患者，分別是推薦4和推薦8,其中推薦4指出，18歲以上的CKD患者在收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時(shí)應開(kāi)始藥物治療，并將血壓目標值設定為140/90 mmHg;推薦8指出，18歲以上的CKD患者起始（或增加）降壓治療應包括1種ACEI或ARB以改善腎臟預后。該推薦適用于所有合并高血壓的CKD患者，不論是何種族和有無(wú)糖尿病（中等推薦，B級證據）。因目前尚沒(méi)有證據表明ACEI或ARB可改善CKD患者的心血管預后，因此推薦8主要針對的是改善腎臟預后。

    與2012年發(fā)布的改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）高血壓指南相比，JNC 8最大的變化在于建議無(wú)論有無(wú)蛋白尿的CKD患者均應在起始（或增加）降壓治療中使用1種ACEI或ARB（證據等級B）。KDIGO指南則建議有大量白蛋白尿[（尿白蛋白排泄率（ACR）>300 mg/24h]的CKD患者降壓治療使用ARB或ACEI（證據等級1B），對于微量白蛋白尿（ACR 30——300 mg/ 24h）的CKD患者使用ARB或ACEI（證據等級2D），對正常白蛋白尿的CKD患者，則沒(méi)有給出降壓治療藥物推薦。

    KDIGO高血壓指南作為針對CKD這一特殊人群的專(zhuān)門(mén)高血壓指南，在給出降壓治療推薦時(shí)更為慎重。目前對于大量白蛋白尿的CKD患者（無(wú)論有無(wú)糖尿病）使用ARB或ACEI治療的腎臟保護作用有充分的循證醫學(xué)證據，如AASK,ESPIRAL和AVER研究等，這幾項研究也是JNC 8指南給出CKD患者降壓藥物推薦的主要依據。微量白蛋白尿以及正常白蛋白尿CKD患者使用ARB或ACEI治療仍缺少來(lái)自RCT研究的高級別證據，雖然JNC 8指南對于無(wú)白蛋白尿CKD患者也給出了使用ACEI或ARB治療的推薦，但仍需認識到這一建議更多的是專(zhuān)家建議，仍需嚴格設計的RCT研究證實(shí)。

    不久前公布的ESH/ESC 2013高血壓指南與KDIGO高血壓指南推薦相似，建議有蛋白尿的CKD患者使用RAS抑制劑降壓治療，RAS抑制劑降低白蛋白尿效果優(yōu)于其他種類(lèi)降壓降壓藥物（證據等級ⅠA）。ESH/ESC 2013高血壓指南還建議聯(lián)合降壓藥物治療方案中應包括RAS抑制劑（證據等級ⅠA）。

    此外，需要注意的是：盡管JNC 8指出其推薦8中的意見(jiàn)適用于所有高血壓患者，但我們要看到，其采納的證據并無(wú)來(lái)自中國人的研究，KDIGO指南和ESH/ESC 2013高血壓指南也存在同樣的問(wèn)題。

    重RCT,但不能唯RCT

    使用固定復方制劑是符合中國國情的降壓治療策略

    北京大學(xué)人民醫院 胡大一

    JNC 8無(wú)疑給高血壓的防止帶來(lái)了新的思路與啟發(fā)，但是對于國際指南，我們只有深入掌握其中各項推薦的背景、依據，才能更好地與我國臨床實(shí)踐相結合。

    我們要看到，JNC 8主要以RCT研究結論作為推薦依據，而RCT具有自身的局限性，其通常是在嚴格的納入和排除標準下入選研究對象，一般排除特殊人群及病情嚴重、合并癥較多的復雜病例，強調的是標準化樣本人群，這種高度選擇限制了許多RCT結果的應用，導致RCT所得到的研究結論無(wú)法回答臨床醫生所真正關(guān)心的問(wèn)題。基于RCT研究的薈萃分析也同樣無(wú)法解決研究人群與目標人群存在差異的問(wèn)題。因此，臨床醫生應當將JNC 8與我國實(shí)際情況相結合，立足患者的自身特點(diǎn)，制定適合中國高血壓人群的降壓治療方案。

    JNC 8列出了三大降壓治療策略，并指出，由于沒(méi)有關(guān)于降壓策略之間頭對頭比較的RCT證據，因此對所有高血壓患者，三項策略均可采用，沒(méi)有提出推薦意見(jiàn)。

    然而，正如前面所講，RCT證據的重要性毋庸置疑，但在臨床實(shí)踐中制定降壓治療策略往往需要考慮多種因素的影響，例如治療依從性、患者耐受性以及經(jīng)濟承受能力等。完全基于RCT證據的高血壓指南對于人口基數大、人口構成復雜的中國不可能完全適用。

    單片復方制劑在中國的臨床應用遠遠早于西方國家，在中國的降壓治療中占據著(zhù)重要的一席之地。《單片復方制劑降壓治療中國專(zhuān)家共識》指出：復方制劑的出現是高血壓治療學(xué)半個(gè)多世紀發(fā)展的客觀(guān)要求和必然選擇。

    我國高血壓患者血壓達標難是由多種原因造成的，例如，高血壓患者往往合并有糖尿病等其他疾病，使得高血壓的管理更加復雜和困難。與增加單藥劑量相比，聯(lián)合用藥的降壓作用更強、器官保護作用更優(yōu)，預防心腦血管并發(fā)癥效果更好，而不良反應和副作用更少、更輕微。而與自由聯(lián)合用藥相比，單片復方制劑可以提高聯(lián)合降壓的治療水平，減少了由于醫療水平參差不齊而造成的聯(lián)合治療使用不足、不及時(shí)、配伍不科學(xué)等問(wèn)題，減少了漏服、錯服、擅自減量等問(wèn)題，從而有助于大幅度地提高降壓治療的達標率。單片復方制劑服用簡(jiǎn)單，一口水，一片藥，患者依從性好。此外，新型復方制劑還具有降壓效果好、不良反應少等優(yōu)勢。總之，使用單片復方制劑是適合大多數中國高血壓患者的降壓策略，也是中國高血壓治療的大勢所趨。

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