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    2013年12月，美國先后發(fā)布了ASH/ISH社區高血壓指南和JNC8指南.同樣針對高血壓患者管理，兩部指南有相同之處，也有重要差別。指南發(fā)布后，由美國高血壓學(xué)會(huì )（ASH）的前任主席Henry R. Black博士主持，與紐約州立大學(xué)Downstate醫學(xué)院Michael Weber教授和ASH副主席、JNC8專(zhuān)家組成員Raymond R. Townsend博士一起討論了不久前新出爐的ASH/ISH與JNC8高血壓指南。

    專(zhuān)家簡(jiǎn)介
 

    Henry R. Black,醫學(xué)博士，美國紐約大學(xué)Langone醫學(xué)院的副教授，美國高血壓學(xué)會(huì )的前任主席。

    Michael A. Weber,醫學(xué)博士，美國紐約州立大學(xué)Downstate醫學(xué)院教授，《臨床高血壓雜志》（Journal of Clinical Hypertension）編輯，參與了ASH/ISH社區高血壓指南的制定。

    Raymond R. Townsend,醫學(xué)博士，美國賓夕法尼亞大學(xué)醫學(xué)系教授、腎病學(xué)家，工作重點(diǎn)為降壓治療。于后期被任命為JNC8專(zhuān)家組成員并擔任美敦力公司SYMPLICITY-HTN 3高血壓試驗的美國咨詢(xún)委員會(huì )代表，現出任美國高血壓學(xué)會(huì )副主席。

    關(guān)于JNC

    Black博士:今天討論的主題之一是不久前發(fā)布的ASH/ISH與JNC8高血壓指南，二位都是指南制定委員會(huì )的成員并參與了相關(guān)指南的撰寫(xiě)工作，我曾參與了JNC6和JNC7指南的制定工作，卻無(wú)緣這次的JNC8.Michael,能請你回顧下ASH/ISH指南的主要內容以及證據來(lái)源嗎？

    Weber博士:好的，我作為美國高血壓學(xué)會(huì )（ASH）和國際高血壓學(xué)會(huì )（ISH）指南制定專(zhuān)家組的成員參與了指南的撰寫(xiě)工作。指南的主要目的在于為社區高血壓患者的治療提供思路及建議，指南主要是基于現有證據制定而成的，這也是它能夠被稱(chēng)為指南的原因。我們將這些證據以指南的形式體現出來(lái)可以讓奮戰在臨床一線(xiàn)的醫務(wù)工作者使用起來(lái)更加得心應手。

    Black博士:Ray,關(guān)于JNC8,順便提一下，我不確定是否應該稱(chēng)其為JNC8.國家聯(lián)合委員會(huì )（JNC）由美國國家高血壓教育計劃（NHBPEP）任命定期發(fā)布更新高血壓指南，但JNC已于幾年前解散了，那么為什么你們仍署名為JNC8專(zhuān)家組呢？

    Townsend博士：在我看來(lái)是這樣的，實(shí)際上是美國心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了這次的專(zhuān)家組，而其中參與的部分專(zhuān)家仍是之前國家聯(lián)合委員會(huì )（JNC）的成員，因此我認為從某種角度上來(lái)說(shuō)還是可以稱(chēng)其為JNC吧。

    Black博士:事實(shí)上是包括了此前JNC的全體成員。

    Townsend博士：的確如此，2008年NHLBI即啟動(dòng)了JNC8的撰寫(xiě)工作，我們全體18名專(zhuān)家肩負著(zhù)制定美國新版高血壓指南的艱巨任務(wù)，在貝塞斯達市的一間會(huì )議室里，按照在當時(shí)看來(lái)可能有悖常規但卻是最為科學(xué)嚴謹的原則——并不基于長(cháng)久以來(lái)的經(jīng)驗和共識，而是盡可能的遵循相關(guān)證據制定來(lái)指南。這是我們2008年9月開(kāi)始撰寫(xiě)指南時(shí)的首要規定。

    Black博士:讓我感興趣的是，專(zhuān)家組一共提出了11項建議，而其中有6項，即超過(guò)一半的建議是基于專(zhuān)家意見(jiàn)，為什么會(huì )出現這種情況？為什么基于臨床試驗證據的建議如此之少？

    Townsend博士：ASH/ISH社區高血壓指南和JNC8指南.同樣針對高血壓患者管理，兩部指南有相同之處，也有重要差別。指南發(fā)布后，由美國高血壓學(xué)會(huì )（ASH）的前任主席Henry R. Black博士主持，與紐約州立大學(xué)Downstate醫學(xué)院Michael Weber教授和ASH副主席、JNC8專(zhuān)家組成員Raymond R. Townsend博士一起討論了不久前新出爐的ASH/ISH與JNC8高血壓指南。

    專(zhuān)家簡(jiǎn)介
 

    Henry R. Black,醫學(xué)博士，美國紐約大學(xué)Langone醫學(xué)院的副教授，美國高血壓學(xué)會(huì )的前任主席。

    Michael A. Weber,醫學(xué)博士，美國紐約州立大學(xué)Downstate醫學(xué)院教授，《臨床高血壓雜志》（Journal of Clinical Hypertension）編輯，參與了ASH/ISH社區高血壓指南的制定。

    Raymond R. Townsend,醫學(xué)博士，美國賓夕法尼亞大學(xué)醫學(xué)系教授、腎病學(xué)家，工作重點(diǎn)為降壓治療。于后期被任命為JNC8專(zhuān)家組成員并擔任美敦力公司SYMPLICITY-HTN 3高血壓試驗的美國咨詢(xún)委員會(huì )代表，現出任美國高血壓學(xué)會(huì )副主席。

    關(guān)于JNC

    Black博士:今天討論的主題之一是不久前發(fā)布的ASH/ISH與JNC8高血壓指南，二位都是指南制定委員會(huì )的成員并參與了相關(guān)指南的撰寫(xiě)工作，我曾參與了JNC6和JNC7指南的制定工作，卻無(wú)緣這次的JNC8.Michael,能請你回顧下ASH/ISH指南的主要內容以及證據來(lái)源嗎？

    Weber博士:好的，我作為美國高血壓學(xué)會(huì )（ASH）和國際高血壓學(xué)會(huì )（ISH）指南制定專(zhuān)家組的成員參與了指南的撰寫(xiě)工作。指南的主要目的在于為社區高血壓患者的治療提供思路及建議，指南主要是基于現有證據制定而成的，這也是它能夠被稱(chēng)為指南的原因。我們將這些證據以指南的形式體現出來(lái)可以讓奮戰在臨床一線(xiàn)的醫務(wù)工作者使用起來(lái)更加得心應手。

    Black博士:Ray,關(guān)于JNC8,順便提一下，我不確定是否應該稱(chēng)其為JNC8.國家聯(lián)合委員會(huì )（JNC）由美國國家高血壓教育計劃（NHBPEP）任命定期發(fā)布更新高血壓指南，但JNC已于幾年前解散了，那么為什么你們仍署名為JNC8專(zhuān)家組呢？

    Townsend博士：在我看來(lái)是這樣的，實(shí)際上是美國心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了這次的專(zhuān)家組，而其中參與的部分專(zhuān)家仍是之前國家聯(lián)合委員會(huì )（JNC）的成員，因此我認為從某種角度上來(lái)說(shuō)還是可以稱(chēng)其為JNC吧。

    Black博士:事實(shí)上是包括了此前JNC的全體成員。

    Townsend博士：的確如此，2008年NHLBI即啟動(dòng)了JNC8的撰寫(xiě)工作，我們全體18名專(zhuān)家肩負著(zhù)制定美國新版高血壓指南的艱巨任務(wù)，在貝塞斯達市的一間會(huì )議室里，按照在當時(shí)看來(lái)可能有悖常規但卻是最為科學(xué)嚴謹的原則——并不基于長(cháng)久以來(lái)的經(jīng)驗和共識，而是盡可能的遵循相關(guān)證據制定來(lái)指南。這是我們2008年9月開(kāi)始撰寫(xiě)指南時(shí)的首要規定。

    Black博士:讓我感興趣的是，專(zhuān)家組一共提出了11項建議，而其中有6項，即超過(guò)一半的建議是基于專(zhuān)家意見(jiàn)，為什么會(huì )出現這種情況？為什么基于臨床試驗證據的建議如此之少？

    Townsend博士：JNC8的制定主要針對全國初級保健醫生在工作中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題展開(kāi)了激烈討論，我們共總結了23個(gè)在降壓治療與評估過(guò)程中存在廣泛爭議的問(wèn)題。但我們無(wú)法將這23個(gè)問(wèn)題在新指南中一一體現，因此選擇了5個(gè)最為重要的問(wèn)題在指南中詳述，將其中3個(gè)爭議最大的問(wèn)題作為JNC專(zhuān)家組發(fā)布的2014美國高血壓最新指南的核心內容。出于科學(xué)嚴謹的考慮，我們在提出相關(guān)問(wèn)題之后查閱了大量研究資料，以確保每個(gè)問(wèn)題都是在參考了多個(gè)數據庫資源之后謹慎回答的。這不僅僅只是PubMed的搜索結果，而是系統檢索的產(chǎn)物，每個(gè)解答的背景資料都是真實(shí)有效的。證據來(lái)源之廣泛是有目共睹的。

    當問(wèn)題敲定之后，我們將再度審視相關(guān)證據，這個(gè)過(guò)程需要我們輕擊鼠標去瀏覽數千份資料，并根據高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量的預設評判標準對隨機臨床試驗的證據水平進(jìn)行分級。在指南制定的初期我們就決定只關(guān)注高質(zhì)量的臨床隨機試驗證據。我們將查閱過(guò)的薈萃分析等其他類(lèi)型文獻歸納整理成證據資料庫，指南的制定僅參考隨機臨床試驗的證據，這種指南制定方法不同于美國及歐洲的傳統方法。

    關(guān)于ASH/ISH指南

    Black博士:那Michael呢？ASH/ISH指南與JNC8相比有哪些差異？盡管我認為將其稱(chēng)為指南可能有些不太合適。

    Weber博士:好的，這可不僅僅是一份報告而已，巧合的是我們與JNC8專(zhuān)家組關(guān)注了幾項相同的試驗，換句話(huà)說(shuō)，我們都將重點(diǎn)放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我們所熟知的研究，并思考它們對臨床工作的啟迪。

    我們不像JNC8專(zhuān)家組那樣過(guò)分嚴格（或者說(shuō)太過(guò)科學(xué)嚴謹，大致意思就是這樣），我們的靈活度更大一些，更傾向于選擇可信度較高且具有臨床實(shí)用價(jià)值的證據。Ray,你們始終堅持科學(xué)的結論要基于證據而不是共識這一理念，但你們在指南撰寫(xiě)工作的后期階段難道不會(huì )面臨兩難的境地嗎？特別是當現有證據無(wú)法解答相關(guān)問(wèn)題，或者你們不能達成共識，甚至沒(méi)有任何相關(guān)的隨機臨床試驗證據時(shí)。想必你們已經(jīng)體會(huì )到了任務(wù)的艱巨，隨著(zhù)問(wèn)題的深入研究，你們將會(huì )越來(lái)越感到舉步維艱。

    Townsend博士：確實(shí)如此。我們的任務(wù)除了編寫(xiě)基于證據的指南之外，還需要明確現有知識體系中的不足。在對堆積如山的信息仔細篩選之后發(fā)現其中大部分是糠而不是小麥，它們良莠不齊，雜質(zhì)遠遠多于精華，我們深感作為專(zhuān)家組需要承擔的任務(wù)之一便是去偽存真。目前真正有意義的臨床研究已足夠科學(xué)嚴謹，可以幫助我們對正常血壓和高血壓做出定義。將高血壓定義為多少時(shí)降壓治療的風(fēng)險將超過(guò)其獲益？降壓的目標值應該設置為多少？如何通過(guò)藥物治療使血壓達標？這是我們歸納總結出的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。眾所周知，現在面臨的難題之一便是關(guān)于起始治療的舒張壓（DBP）閾值和治療目標值已有充分證據，而收縮壓（SBP）方面的臨床證據卻少之甚少。于上世紀80年代末開(kāi)展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET與其他研究的預試驗或完整的正式試驗中，起始治療的SBP值從160 mmHg及以上各不相同。將起始治療的收縮壓值定為140-160mmHg的范圍還缺少相關(guān)證據，特別是對于發(fā)生單純收縮性高血壓風(fēng)險最高的人群——60歲及以上人群。

    60-80歲高血壓患者：150 vs 140 mm Hg

    Black博士:臨床醫生面對不同指南在治療目標上存在的差異應該怎樣制定治療方案呢？在我對患者情況一無(wú)所知的情況下我是不愿意給出任何建議的。在臨床工作中如何兼顧群體共性與個(gè)體差異？出現分歧時(shí)應該遵循哪個(gè)指南？

    舉例來(lái)說(shuō)，對>65歲患者推薦起始治療的血壓值為≥150mmHg并未經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)（編者注：對于≥60歲患者，JNC8推薦血壓治療目標值為<150/90mmHg,而ASH/ISH推薦的目標值為<140/90mmHg）。像最近頗有影響力的ACCORD研究并未將150mmHg和140mmHg兩種收縮壓閾值進(jìn)行比較，而是比較了140mmHg和120mmHg這兩個(gè)水平，那么150mmHg的閾值又是從何而來(lái)呢？

    Townsend博士：150 mmHg的閾值主要來(lái)自SHEP和Syst-Eur等臨床試驗，在上述試驗中，受試者（收縮壓≥160mmHg）被隨機分至藥物治療組或安慰劑組。SHEP和Syst-Eur研究中藥物治療組的血壓控制在140 mmHg的水平。

    Black博士:但140 mmHg并不是試驗預設的比較值。

    Townsend博士：我們試圖通過(guò)對臨床試驗證據的最佳解讀來(lái)提出問(wèn)題。我們承認關(guān)于收縮壓目標值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高質(zhì)量或相對合理的隨機臨床試驗證據（尤其是在美國）。盡管我們從一開(kāi)始就承認了這一點(diǎn)，但面對這種特殊情況你多少都應該有所表態(tài)并且竭盡所能充分利用現有的臨床試驗數據。就這點(diǎn)而言，我只能稱(chēng)其為數據，無(wú)法稱(chēng)之為證據。

    140mmHg是藥物治療組所能達到的水平，而安慰劑組血壓水平多在150mmHg區間，兩組相差10-15mmHg.對于≥60歲患者，將SBP水平降至140mmHg看似較為安全并且患者獲益顯著(zhù)，但目前缺少140mmHg和160mmHg治療目標值的比較性研究。在今天即將結束之際，我們要指出的一點(diǎn)是將血壓控制在150mmHg的水平以下是百利而無(wú)一害的。這便是第一條建議所帶給我們的啟迪。

    Black博士:Michael,對此你怎么看？

    Weber博士:客觀(guān)的說(shuō)，在JNC8或者說(shuō)是JNC8專(zhuān)家組的報告中，幾乎隨處可見(jiàn)指南缺陷的相關(guān)闡述。Ray,我想知道，指南中關(guān)于不足之處的撰寫(xiě)是否由同一人完成。他們承認不能排除將SBP治療目標定為140mmHg比150mmHg更能使患者獲益的可能性，但證據尚不充分。盡管有不少關(guān)于140mmHg vs 150mmHg的比較性研究，但證據水平均不夠理想，缺乏說(shuō)服力，研究數據無(wú)顯著(zhù)意義。Ray說(shuō)的非常正確，我們知道同140mmHg以上的治療目標值相比，低于140mmHg的治療目標值通常來(lái)自那些并未將其作為主要終點(diǎn)的研究分析。因此你不得不使用級別相對較低的研究證據。

    毫無(wú)疑問(wèn)Ray是對的，SHEP研究的確表明150mmHg的治療目標值要優(yōu)于>150mmHg.但我并不能確定Syst-Eur研究能否得出類(lèi)似結論是因為該研究并未提到具體的治療目標值。Ray,感謝你們所做的相關(guān)工作，我根據你們附錄中好幾百頁(yè)的補充資料進(jìn)行了統計分析后發(fā)現研究人員可能比較了151 vs 161mmHg的治療目標值，因此嚴格說(shuō)來(lái)，<160mmHg的治療目標值確實(shí)要優(yōu)于>160mmHg.唯一一項提示<150mmHg的治療目標值相較于>150mmHg更適合作為終點(diǎn)事件的試驗是HYVET,但該研究受試者主要為80歲以上患者。

    在ASH/ISH指南、JNC8和以及歐洲相關(guān)指南中關(guān)于80歲以上患者<150mmHg的治療目標值已達成共識，備受爭議的是60-80歲人群。我認為爭議就是這么產(chǎn)生的，我不想聽(tīng)到類(lèi)似“我是少數不同意這種觀(guān)點(diǎn)的人之一”的話(huà)，如果事實(shí)證明140mmHg的確優(yōu)于150mmHg（舉例來(lái)說(shuō)，如果在卒中、心臟疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血壓水平比145mmHg更能使人獲益），難道我們放寬降壓目標是在冒不必要的風(fēng)險嗎？我們?yōu)槭裁床荒芨訃乐斬撠煹谋響B(tài)“除非有確切證據顯示150mmHg的SBP治療目標值可使患者受益，否則沒(méi)有理由改變現行的140mmHg的治療目標。”

    Townsend博士：關(guān)于這一點(diǎn)多年來(lái)一直存在爭議，Michael,你應該可以想到這并不是容易達成共識的事情。對指南的各個(gè)部分大家都表示了極大的關(guān)注，我們一致通過(guò)了JNC8的大部分建議，但第一條建議存在爭議，作為專(zhuān)家組成員，我對你們剛才所提到的這些也表示認同，這就是為什么我們在第一條建議后又附加了補充資料的原因。我們在摘要和文章結尾部分都強調了臨床上個(gè)體化治療的價(jià)值遠遠勝過(guò)指南本身。

    之前從未提到過(guò)的一點(diǎn)是，從理論上來(lái)說(shuō)，60歲以上患者停用降壓藥以使血壓保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏證據資料。在指南的撰寫(xiě)中，我們需要仔細斟酌以確保對初級保健提供者（JNC8重點(diǎn)針對初級保健）的相關(guān)建議有效可行，我們并不建議為了提高老年患者血壓而盲目停藥，但我承認你們說(shuō)的確實(shí)有一定道理，當我們需要為收縮壓設定一個(gè)具體標準時(shí)，我們認為150mmHg是個(gè)具有普遍意義的數值。

    Black博士:綜上所述，我只是想強調我們在JNC6和JNC7中也曾提到過(guò)的一點(diǎn)：無(wú)論指南中針對不同人群提出了何種建議，根據患者臨床特點(diǎn)采取個(gè)體化治療都是永遠的法寶。我認為這一點(diǎn)至關(guān)重要，因此如果臨床醫生或相關(guān)從業(yè)人員認為當患者血壓在138mmHg水平時(shí)耐受良好，那么無(wú)需再調整藥物劑量，如果當血壓在128mmHg水平時(shí)耐受良好，也無(wú)需再調整藥物劑量。我認為這時(shí)除非臨床實(shí)踐證明高目標值使患者獲益更多，我們才需要進(jìn)行強化治療。

    Black博士:感謝二位的參與，這是一次有意義的相互學(xué)習過(guò)程。但我并不認為高血壓的臨床管理實(shí)踐到此就結束了。今天能夠一起交流討論讓人受益匪淺，再次向二位表示感謝。

    點(diǎn)擊下載***：《2014年成人高血壓管理指南》

http://ziyuan.iiyi.com/source/down/2505672html" target="““_blank””">JNC8的制定主要針對全國初級保健醫生在工作中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題展開(kāi)了激烈討論，我們共總結了23個(gè)在降壓治療與評估過(guò)程中存在廣泛爭議的問(wèn)題。但我們無(wú)法將這23個(gè)問(wèn)題在新指南中一一體現，因此選擇了5個(gè)最為重要的問(wèn)題在指南中詳述，將其中3個(gè)爭議最大的問(wèn)題作為JNC專(zhuān)家組發(fā)布的2014美國高血壓最新指南的核心內容。出于科學(xué)嚴謹的考慮，我們在提出相關(guān)問(wèn)題之后查閱了大量研究資料，以確保每個(gè)問(wèn)題都是在參考了多個(gè)數據庫資源之后謹慎回答的。這不僅僅只是PubMed的搜索結果，而是系統檢索的產(chǎn)物，每個(gè)解答的背景資料都是真實(shí)有效的。證據來(lái)源之廣泛是有目共睹的。

    當問(wèn)題敲定之后，我們將再度審視相關(guān)證據，這個(gè)過(guò)程需要我們輕擊鼠標去瀏覽數千份資料，并根據高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量的預設評判標準對隨機臨床試驗的證據水平進(jìn)行分級。在指南制定的初期我們就決定只關(guān)注高質(zhì)量的臨床隨機試驗證據。我們將查閱過(guò)的薈萃分析等其他類(lèi)型文獻歸納整理成證據資料庫，指南的制定僅參考隨機臨床試驗的證據，這種指南制定方法不同于美國及歐洲的傳統方法。

    關(guān)于ASH/ISH指南

    Black博士:那Michael呢？ASH/ISH指南與JNC8相比有哪些差異？盡管我認為將其稱(chēng)為指南可能有些不太合適。

    Weber博士:好的，這可不僅僅是一份報告而已，巧合的是我們與JNC8專(zhuān)家組關(guān)注了幾項相同的試驗，換句話(huà)說(shuō)，我們都將重點(diǎn)放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我們所熟知的研究，并思考它們對臨床工作的啟迪。

    我們不像JNC8專(zhuān)家組那樣過(guò)分嚴格（或者說(shuō)太過(guò)科學(xué)嚴謹，大致意思就是這樣），我們的靈活度更大一些，更傾向于選擇可信度較高且具有臨床實(shí)用價(jià)值的證據。Ray,你們始終堅持科學(xué)的結論要基于證據而不是共識這一理念，但你們在指南撰寫(xiě)工作的后期階段難道不會(huì )面臨兩難的境地嗎？特別是當現有證據無(wú)法解答相關(guān)問(wèn)題，或者你們不能達成共識，甚至沒(méi)有任何相關(guān)的隨機臨床試驗證據時(shí)。想必你們已經(jīng)體會(huì )到了任務(wù)的艱巨，隨著(zhù)問(wèn)題的深入研究，你們將會(huì )越來(lái)越感到舉步維艱。

    Townsend博士：確實(shí)如此。我們的任務(wù)除了編寫(xiě)基于證據的指南之外，還需要明確現有知識體系中的不足。在對堆積如山的信息仔細篩選之后發(fā)現其中大部分是糠而不是小麥，它們良莠不齊，雜質(zhì)遠遠多于精華，我們深感作為專(zhuān)家組需要承擔的任務(wù)之一便是去偽存真。目前真正有意義的臨床研究已足夠科學(xué)嚴謹，可以幫助我們對正常血壓和高血壓做出定義。將高血壓定義為多少時(shí)降壓治療的風(fēng)險將超過(guò)其獲益？降壓的目標值應該設置為多少？如何通過(guò)藥物治療使血壓達標？這是我們歸納總結出的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。眾所周知，現在面臨的難題之一便是關(guān)于起始治療的舒張壓（DBP）閾值和治療目標值已有充分證據，而收縮壓（SBP）方面的臨床證據卻少之甚少。于上世紀80年代末開(kāi)展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET與其他研究的預試驗或完整的正式試驗中，起始治療的SBP值從160 mmHg及以上各不相同。將起始治療的收縮壓值定為140-160mmHg的范圍還缺少相關(guān)證據，特別是對于發(fā)生單純收縮性高血壓風(fēng)險最高的人群——60歲及以上人群。

    60-80歲高血壓患者：150 vs 140 mm Hg

    Black博士:臨床醫生面對不同指南在治療目標上存在的差異應該怎樣制定治療方案呢？在我對患者情況一無(wú)所知的情況下我是不愿意給出任何建議的。在臨床工作中如何兼顧群體共性與個(gè)體差異？出現分歧時(shí)應該遵循哪個(gè)指南？

    舉例來(lái)說(shuō)，對>65歲患者推薦起始治療的血壓值為≥150mmHg并未經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)（編者注：對于≥60歲患者，JNC8推薦血壓治療目標值為<150/90mmHg,而ASH/ISH推薦的目標值為<140/90mmHg）。像最近頗有影響力的ACCORD研究并未將150mmHg和140mmHg兩種收縮壓閾值進(jìn)行比較，而是比較了140mmHg和120mmHg這兩個(gè)水平，那么150mmHg的閾值又是從何而來(lái)呢？

    Townsend博士：150 mmHg的閾值主要來(lái)自SHEP和Syst-Eur等臨床試驗，在上述試驗中，受試者（收縮壓≥160mmHg）被隨機分至藥物治療組或安慰劑組。SHEP和Syst-Eur研究中藥物治療組的血壓控制在140 mmHg的水平。

    Black博士:但140 mmHg并不是試驗預設的比較值。

    Townsend博士：我們試圖通過(guò)對臨床試驗證據的最佳解讀來(lái)提出問(wèn)題。我們承認關(guān)于收縮壓目標值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高質(zhì)量或相對合理的隨機臨床試驗證據（尤其是在美國）。盡管我們從一開(kāi)始就承認了這一點(diǎn)，但面對這種特殊情況你多少都應該有所表態(tài)并且竭盡所能充分利用現有的臨床試驗數據。就這點(diǎn)而言，我只能稱(chēng)其為數據，無(wú)法稱(chēng)之為證據。

    140mmHg是藥物治療組所能達到的水平，而安慰劑組血壓水平多在150mmHg區間，兩組相差10-15mmHg.對于≥60歲患者，將SBP水平降至140mmHg看似較為安全并且患者獲益顯著(zhù)，但目前缺少140mmHg和160mmHg治療目標值的比較性研究。在今天即將結束之際，我們要指出的一點(diǎn)是將血壓控制在150mmHg的水平以下是百利而無(wú)一害的。這便是第一條建議所帶給我們的啟迪。

    Black博士:Michael,對此你怎么看？

    Weber博士:客觀(guān)的說(shuō)，在JNC8或者說(shuō)是JNC8專(zhuān)家組的報告中，幾乎隨處可見(jiàn)指南缺陷的相關(guān)闡述。Ray,我想知道，指南中關(guān)于不足之處的撰寫(xiě)是否由同一人完成。他們承認不能排除將SBP治療目標定為140mmHg比150mmHg更能使患者獲益的可能性，但證據尚不充分。盡管有不少關(guān)于140mmHg vs 150mmHg的比較性研究，但證據水平均不夠理想，缺乏說(shuō)服力，研究數據無(wú)顯著(zhù)意義。Ray說(shuō)的非常正確，我們知道同140mmHg以上的治療目標值相比，低于140mmHg的治療目標值通常來(lái)自那些并未將其作為主要終點(diǎn)的研究分析。因此你不得不使用級別相對較低的研究證據。

    毫無(wú)疑問(wèn)Ray是對的，SHEP研究的確表明150mmHg的治療目標值要優(yōu)于>150mmHg.但我并不能確定Syst-Eur研究能否得出類(lèi)似結論是因為該研究并未提到具體的治療目標值。Ray,感謝你們所做的相關(guān)工作，我根據你們附錄中好幾百頁(yè)的補充資料進(jìn)行了統計分析后發(fā)現研究人員可能比較了151 vs 161mmHg的治療目標值，因此嚴格說(shuō)來(lái)，<160mmHg的治療目標值確實(shí)要優(yōu)于>160mmHg.唯一一項提示<150mmHg的治療目標值相較于>150mmHg更適合作為終點(diǎn)事件的試驗是HYVET,但該研究受試者主要為80歲以上患者。

    在ASH/ISH指南、JNC8和以及歐洲相關(guān)指南中關(guān)于80歲以上患者<150mmHg的治療目標值已達成共識，備受爭議的是60-80歲人群。我認為爭議就是這么產(chǎn)生的，我不想聽(tīng)到類(lèi)似“我是少數不同意這種觀(guān)點(diǎn)的人之一”的話(huà)，如果事實(shí)證明140mmHg的確優(yōu)于150mmHg（舉例來(lái)說(shuō)，如果在卒中、心臟疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血壓水平比145mmHg更能使人獲益），難道我們放寬降壓目標是在冒不必要的風(fēng)險嗎？我們?yōu)槭裁床荒芨訃乐斬撠煹谋響B(tài)“除非有確切證據顯示150mmHg的SBP治療目標值可使患者受益，否則沒(méi)有理由改變現行的140mmHg的治療目標。”

    Townsend博士：關(guān)于這一點(diǎn)多年來(lái)一直存在爭議，Michael,你應該可以想到這并不是容易達成共識的事情。對指南的各個(gè)部分大家都表示了極大的關(guān)注，我們一致通過(guò)了JNC8的大部分建議，但第一條建議存在爭議，作為專(zhuān)家組成員，我對你們剛才所提到的這些也表示認同，這就是為什么我們在第一條建議后又附加了補充資料的原因。我們在摘要和文章結尾部分都強調了臨床上個(gè)體化治療的價(jià)值遠遠勝過(guò)指南本身。

    之前從未提到過(guò)的一點(diǎn)是，從理論上來(lái)說(shuō)，60歲以上患者停用降壓藥以使血壓保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏證據資料。在指南的撰寫(xiě)中，我們需要仔細斟酌以確保對初級保健提供者（JNC8重點(diǎn)針對初級保健）的相關(guān)建議有效可行，我們并不建議為了提高老年患者血壓而盲目停藥，但我承認你們說(shuō)的確實(shí)有一定道理，當我們需要為收縮壓設定一個(gè)具體標準時(shí)，我們認為150mmHg是個(gè)具有普遍意義的數值。

    Black博士:綜上所述，我只是想強調我們在JNC6和JNC7中也曾提到過(guò)的一點(diǎn)：無(wú)論指南中針對不同人群提出了何種建議，根據患者臨床特點(diǎn)采取個(gè)體化治療都是永遠的法寶。我認為這一點(diǎn)至關(guān)重要，因此如果臨床醫生或相關(guān)從業(yè)人員認為當患者血壓在138mmHg水平時(shí)耐受良好，那么無(wú)需再調整藥物劑量，如果當血壓在128mmHg水平時(shí)耐受良好，也無(wú)需再調整藥物劑量。我認為這時(shí)除非臨床實(shí)踐證明高目標值使患者獲益更多，我們才需要進(jìn)行強化治療。

    Black博士:感謝二位的參與，這是一次有意義的相互學(xué)習過(guò)程。但我并不認為高血壓的臨床管理實(shí)踐到此就結束了。今天能夠一起交流討論讓人受益匪淺，再次向二位表示感謝。

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